本章主要探讨了如何为居住在机构中的跨性别和多元性别（TGD）人群提供照护。机构的定义是指人们在集体或大型群体环境中生活和接受照顾的设施或场所，在此类环境中，个体可能具有或不具有人身自由、个人同意权或自主权。跨性别者可能会在以下生活机构接受照护：监禁机构（惩教机构、移民拘留中心、监狱、少管所）和非监禁机构（长期照料机构、精神病医院、养老院、临终关怀 / 姑息疗法、辅助生活机构）。关于机构中 TGD 人士接受照护的证据大多来自于监禁机构。但是，此处提出的建议适用于所有 TGD 人士居住的机构，包括监禁和非监禁机构（Porter et al., 2016）。本指南的所有建议亦平等地适用于生活在这两类机构中的人。无论机构内的居住状况如何，TGD 人士都应获得医疗必要的医疗保健措施（Brown, 2009）。在此类人士的照护工作中，必须考虑到其无法同社会人士那样自行获得照护。因此，应当支持此类人士接受符合本指南标准的照护。
监禁设施中的 TGD 人士称其无法获得医疗必要的、针对跨性别者的医疗保健（参见 第二章 全球适用性 声明 2.1，医疗必要性声明），这是其在监禁期间最关心的问题（Brown, 2014; Emmer et al., 2011）。许多监禁环境中存在固有的系统性种族不平等（Sawyer, 2020），存在健康状况方面的种族差异（Nowotny et al., 2017），且有色人种 TGD 人士在一些设施中比例相对较高（Reisner et al., 2014）。这说明，此类设施的管理层需要关注性别过渡照护的获取问题。对照研究表明，相较于未曾被监禁的跨性别人群，涉及司法监禁的跨性别人士在健康和心理健康方面存在显著弱势（Brown & Jones, 2015）。提供照料的机构、系统和人员往往缺乏为多元性别人群提供照护的知识、训练和能力（Clark et al., 2017）。临终关怀等姑息治疗环境中，对 TGD 人士的歧视很常见。在此类环境中，TGD 人士及其代理人的需求往往被忽视了（Stein et al., 2020）。这就是为什么女同性恋、男同性恋、双性恋和跨性别（LGBT）人士在进入疗养院时可能会选择隐藏其性倾向和 / 或性别认同，尽管事实上在入住前一直以 LGBT 身份公开生活（Carroll, 2017; Serafin et al., 2013）。
本章中的所有建议声明，都是基于对证据的全面审查，对益处和危害的评估，服务提供者和服务对象的价值观和偏好，以及资源的消耗和可行性。在一些情况下，我们承认证据有限且 / 或服务可能无法获得，或并不理想。现有的大多数与机构相关的文献关注在拘留所、监狱或其它监禁环境中的人。我们还参考了可获得的关于其它机构类型的文献。我们希望未来的研究能关注非监禁机构数据相对缺乏的问题。上文概述的建议可推广到各种机构环境，其共同特点包括长期居住，自主权丧失或受限，以及部分或全部基本生活必需品需要依赖机构工作人员提供。
声明 11.1
我们建议负责向居住在机构（或与机构有关联的）跨性别和多元性别人士提供性别肯定照护的医务人员，认识到第八版照护指南的全部建议平等地适用于生活在机构中的人。
生活在机构中的所有人都需要并应获得普通和专业领域的医疗保健（包括心理健康保健），跨性别与多元性别人群也不例外，且需要专门针对跨性别与多元性别问题的照护。我们建议将本照护指南（SOC）应用于生活在机构中的人群，即将其作为医疗保健和伦理方面的基本原则（Beauchamp & Childress, 2019; Pope & Vasquez, 2016）。此外，许多法院长期以来都支持根据 WPATH SOC 向生活在机构中的人群提供考虑到 TGD 人群的照护（如 Koselik v. Massachusetts, 2002; Edmo v. Idaho Department of Corrections, 2020）。为长期居家服务提供人员配置的机构也应了解本《照护指南》的适用性。
声明 11.2
我们提议各机构为所有工作人员提供多元性别相关的培训。
由于 TGD 照护只影响一小部分人群，本版指南中所述的专门培训很有必要。尽管员工在机构中的职责不同，所需培训水平也会有所差异，所有员工都需要接受如何适当地对待居住者的培训，而其他临床人员可能需要更深入的培训和 / 或咨询。而这些培训建议也适用于为家庭提供长期照料人员的机构。误称机构居住者的性别，不允许其穿着适合其性别认同的衣物、使用淋浴设施或住宿环境，以及不使用其自己选择的名字，都是对跨性别与多元性别居住者缺乏尊重的表现，因而可能会反复感到丧失尊严，进而遭受情感创伤并发生抑郁和焦虑。向所有机构工作人员提供多元性别特质和跨性别医疗方面基本能力的培训，可以预防这些危害（Hafford-Letchfield et al., 2017）。调查表明，无论是监禁人员的管理人员还是姑息治疗等非监禁环境中的工作人员都存在显著的知识空白（Stein et al., 2020; White et al., 2016）。Hafford-Letchfied et al.（2017）采用的培训方法从 “认识到 LBGT 相关事宜在养老院中存在” 开始，并表明此类对住院长期照料机构员工的培训是有益的。如果指定的医疗服务提供者缺乏评估和 / 或治疗其负责的多元性别人士的专业知识，则应从具有提供性别肯定医疗的专业知识的专业人士处寻求外部咨询（Brömdal et al., 2019; Sevelius & Jenness, 2017）.
声明 11.3
我们建议，对于生活在机构中且需要性别肯定激素治疗的跨性别与多元性别人士，负责为其开具和监测激素的医务人员应依照本《照护指南》（第八版）提供服务，不应无故拖延。
TGD 人士可能在进入机构时就存在针对性别肯定激素治疗进行评估的需求，也可能在机构环境中居住了不同时长后产生这种需求。TGD 居住者在提出此类需求后，可能在数月或数年内无法获得激素照护，或者治疗不足、监测不力，对药物的安全和疗效必要的剂量滴定[1]受到延误，这种情况并不少见（Keohane, 2018; Kosilek v. Massachusetts, 2002; Monroe v. Baldwin et al., 2019）。这可能导致严重的负面心理健康后果，包括抑郁、焦虑、自杀，以及居住者自行进行手术的风险（Brown, 2010）。与所有医疗必要的保健一样，在监禁和非监禁机构环境中，都应及时为 TGD 居住者提供性别肯定激素治疗。医务人员应根据实验室检测和临床结果适当地滴定激素，以确保结果在内分泌学领域的推荐标准范围内。这类检测应定期进行，以避免延误适当的滴定时间。
生活在长期照料机构中的老年 TGD 人士有独特的需求（Boyd, 2019; Caroll, 2017; Porter, 2016）。当老年人要求激素治疗时，虽然医生应该评估其已有的疾病，但这一人群很少出现使用激素是已有疾病的绝对禁忌的情况（Ettner, 2013）。在机构中性别不一致的人群也可能同时存在心理健康问题（Brown & Jones, 2015; Cole et al., 1997）。作为总体评估的一部分，这些情况应该得到评估和适当治疗。接受激素的人群必须进行密切的医学监测，以避免潜在的药物相互作用和多重用药（Hembree et al., 2017）。
进入机构时已经在接受适当的性别肯定激素治疗的 TGD 个体应该继续按照相同或类似的治疗方案进行，并根据本指南进行监测。使用 “定格”（freeze frame）方法是不当且危险的（Kosilek v. Massachusetts, 2002）。“定格” 是一种过时的方法，即拒绝为先前未接受激素治疗者启动激素治疗，或者在机构居住期间要求保持先前的激素剂量不变，即使该剂量是初始（较低的）剂量。对于被认为适宜新开始性别肯定激素治疗的 TGD 人士，应像在机构外一样开始该治疗（Adams v. Federal Bureau of Prisons, No. 09-10272 [D. MO June 7, 2010]; Brown, 2009）。突然停止激素治疗或在有医疗必要的情况下不启动激素治疗很可能导致严重的负面后果（Brown, 2010; Sundstrom & Fields v. Frank, 2011），如自行手术去势、抑郁情绪、性别烦躁增加和 / 或自杀倾向（Brown, 2010; Maruri, 2011）。
如果在机构中的 TGD 人士接受了性别肯定激素和 / 或手术治疗可能需要重新评估其在按性别划分的设施中的住宿安排，以确保个体的安全和福祉（Ministry of Justice [UK], 2016）。
声明 11.4
我们建议，对于生活在机构中的跨性别与多元性别人士，为其提供医疗保健的工作人员和专业人员在其提出要求时，应依照本《照护指南》（第八版）推荐并支持进行性别肯定手术治疗，不应无故拖延。
对于有性别烦躁的 TGD 人士，应有适当的治疗计划，以提供与非机构居住者所采取的项目类似的医疗必要的手术（Adams v. Federal Bureau of Prisons, No. 09-10272 [D. MO June 7, 2010]; Brown 2009; Edmo v. Idaho Department of Corrections, 2020）。机构居住者若被拒绝或无法获取性别肯定手术治疗，且在机构外亦无法获取此类治疗，可能会导致严重后果，包括性别烦躁症状的大幅恶化、抑郁、焦虑、自杀倾向以及可能的自行手术（例如自行去势或自行切断阴茎；Brown, 2010; Edmo v. Idaho Department of Corrections, 2020; Maruri, 2011）。机构居住者被拒绝实施性别肯定手术或被拒绝得到手术评估的情况屡见不鲜，即使这在医疗上是必要的（Kosilek v. Massachusetts/Dennehy, 2012; Edmo v. Idaho Department of Corrections, 2020）。拒绝提供医疗必要的性别肯定手术、手术评估及适当的术后护理是不当的，且违背了本照护指南的要求。
声明 11.5
我们建议负责照料跨性别与多元性别人士的管理人员、医务人员以及所有其他机构员工接受其获得与其性别表达相一致的服装和个人护理用品的要求。
性别表达是指人们依其文化和 / 或社群拥有与其性别认同相关联的发型、个人护理用品（grooming products）、服装、名称和代词（American Psychological Association, 2015; Hembree et al., 2017）。在特定文化或社群中，性别表达是大多数人所遵循的规范。社会过渡是指 TGD 人士开始并持续地以真实和社会可感知的方式表达其性别认同的过程。通常情况下，人们常会基于出生时受指派性别，期待个体采取相应的行为和公开表达，而社会过渡涉及采取与之不同的行为和公开表达。性别标记是通常在出生时在官方文件上指派给个人的法定性别标签（American Psychological Association, 2015）。性别标记通常被记录为男性或女性，但在一些国家和司法管辖区中，也存在间性或 “X” 标记。TGD 个体需要与居住在机构内外的顺性别人群一样，在性别表达方面享有同样的权利。工作人员对社会过渡的接纳也会建立一种尊重和肯定的氛围，从而增强其他机构居住者的尊重和支持，以增加安全性和减少某些性别不一致方面的问题。
研究表明，社会过渡和一致的性别表达对 TGD 人群的心理健康有显著的益处（Bockting & Coleman, 2007; Boedecker, 2018; Devor, 2004; Glynn et al., 2016; Russell et al., 2018）。这些建议包括允许穿戴和拥有与自我性别认同一致的服装和发型、获得和使用与性别相符合的卫生和个人护理用品、称呼个体时使用个体自己所选的名字或使用法律层面上的姓氏（即使无法在法律上更改先前被起的名字），并要求称呼时使用的代词与自身认同一致。根据个人的需求单独或共同采用这些性别表达和社会过渡的元素，可以减轻性别烦躁 / 不一致、抑郁、焦虑、自我伤害意念和行为，以及自杀意念和企图（Russell et al., 2018）。此外，这些一致的性别表达要素也会提高幸福感和功能（Glynn et al., 2016）。
声明 11.6
我们建议所有的机构工作人员在任何时候都使用其选择的名字和人称代词来称呼跨性别与多元性别人士。
随着越来越多的人公开表明其多元性别认同，有必要制订和实施能够满足这些人需求的做法和政策，无论其居住在何处（McCauley et al., 2017）。例如，机构的医疗和管理系统应记录与性别认同一致而不仅仅是与出生时受指派性别一致的居住者信息。在制定这些建议方案时，我们承认性别拓展或多元性别特质可能会动摇一些 TGD 人士所居住的机构的现有规范。但是，所有机构都有责任促进其中所有居住者的安全和福祉（Australia, 2015; Corrective Services New South Wales, 2015; Edmo v. Idaho Department of Corrections, 2020; Kosilek v. Massachusetts, 2002; NCCHC, 2015）。Sevelius et al.（2020）表明正确使用代词对于跨性别女性而言是性别肯定的，且与积极的心理健康和 HIV 相关健康结果相关联。如果机构居住者已经依法更名，则应更新机构记录以反映这些更改。
声明 11.7
我们建议机构管理人员，医务人员和其他负责人员，在为跨性别与多元性别居住者安排住宿时，应考虑个人的住宿偏好、性别认同、性别表达和安全因素，而非仅按照其解剖特征或出生时受指派性别进行安排。
机构中普遍使用出生时受指派性别隔离其居住者（Brown & McDuffie, 2009; Routh et al., 2017），这可能会创造一个固有的危险环境（Ledesma & Ford, 2020）。多元性别人士极易遭受污名化、迫害、忽视、暴力和性侵犯的危害（Banbury, 2004; Beck, 2014; Jenness & Fenstermaker, 2016; Malkin & DeJong, 2018; Oparah, 2012; Stein et al., 2020）。这种系统性僵化的性别隔离政策常常无法保障 TGD 人群的安全，也可能会阻碍其获得性别肯定医疗（Stohr, 2015）。因此，机构应定期评估 TGD 居住者的住宿需求和偏好（如 Federal Bureau of Prisons, 2016）。同样的，美国的《消除监狱强奸法》将 TGD 人群列为特别易受侵害的群体之一，并要求美国全国的监狱考虑此类囚犯的住宿偏好（Bureau of Justice Assistance, 2017）。
声明 11.8
我们建议机构人员制定住宿政策时，确保跨性别与多元性别居住者的安全，同时不将其隔离或孤立。
仅根据 TGD 居住者的生殖器解剖结构或出生时受指派性别来安排住宿是错误的，并且会造成身心伤害的风险（Scott, 2013; Simopoulos & Khin, 2014; Yona & Katri, 2020）。监狱环境中已经广泛认识到，TGD 个体比其他囚犯更容易受到性骚扰和 / 或性侵犯（James et al., 2016; Jenness & Fenstermaker, 2016; Malkin & DeJong, 2019）。在住宿安排中需要考虑安全问题，但同时应视具体情况确定，采取共同决策的方式，并考虑个体的意见（Federal Bureau of Prisons, 2016; Jenness & Smyth, 2011）。一些跨性别女性倾向于住在男性设施中，而另一些人则认为住在女性设施中更安全。考虑到多元性别人群的性别认同、表达和过渡状态个体差异极大，须采取灵活的决策过程以保护居住者的安全（Yona & Katri, 2020）。老年 LGBT 人士在长期照护机构中居住时的担忧之一是受到室友的虐待（Jablonski et al., 2013）。因此，在养老院和辅助生活设施中住所的分配，应考虑基于老人的自我认同性别而非其出生时受指派性别或手术历史，并在分配过程中与 TGD 个体合作。
单独监禁，有时在监禁设施中称为行政隔离，指将个人与外界隔离的措施，在此期间每天会将其关押在囚室内长达约 23 个小时。某些监禁设施使用孤立作为一种惩戒手段，或作为对被认为对自己或他人有危险或受到其他囚犯性侵威胁的囚犯的保护手段。然而，必要时出于安全考虑隔离囚犯应以短暂为宜，因为隔离会导致严重的心理伤害和功能紊乱（Ahalt et al., 2017; Scharff Smith, 2006）。美国的监狱标准组织和联合国将超过 15 天的隔离视为酷刑（NCCHC, 2016; United Nations, 2015）。
声明 11.9
我们建议机构人员根据请求允许跨性别与多元性别居住者私密地使用卫浴设施。
无论性别认同如何，隐私有普遍的必要性和重要性。TGD 人士报告称自己尽可能不使用公共卫生间且限制摄取食物和饮品，以免使用公共设施。这经常导致尿路感染和肾脏相关问题（James et al., 2016）。在机构中，TGD 人士在使用卫浴设施时常常被剥夺隐私，这可能导致心理伤害和 / 或身体和性侵犯（Bartels & Lynch, 2017; Brown, 2014; Cook-Daniels, 2016; Mann, 2006）。同样的，监禁环境中搜身、赤身搜查和体腔检查应由同性别的工作人员进行，尽管应理解在紧急情况下可能无法做到。应避免其他员工偶然目睹此类搜查过程（Bureau of Justice Assistance, 2017）。某些法律也要求监禁中的跨性别人士单独使用卫浴设施，如美国的《消除监狱强奸法》（Prison Rape Elimination Act）。
需要机构服务的老年 TGD 人群正在增加（Carroll, 2017; Witten & Eyler, 2016）。许多长期照料机构和其它为老年人提供服务的机构需要考虑非顺性别居住者的需求（Ettner, 2016; Ettner & Wiley, 2016）。在对临终关怀、姑息治疗以及其它长期照料机构工作的医务人员的调查中发现，TGD 认同的个体的基本需求经常无法满足，并受到获得医疗保健方面的歧视，或遭受身体和 / 或情感虐待（Steain et al., 2020）。根据澳大利亚的退休和住宿照料服务提供者的调查发现，这些提供者对 TGD 人群所面临的问题的经验和了解甚少。实际上，许多年长的 TGD 居住者都承认会因害怕遭受缺乏敏感性的对待乃至直接表达出来的歧视而隐瞒自己的性别认同（Cartwright et al., 2012; Cook-Daniels, 2016; Grant et al., 2012; Horner et al., 2012; Orel & Fruhauf, 2015）。
译者注：剂量滴定（titration）指在一段时间内缓慢增加药物剂量并进行相应评估，以确定对个体而言最合适的剂量。 ↩︎