自古以来，全球各地就存在着挑战其文化中性别界限的人，这样的人群有时甚至得以体现于某些地区的语言中（Feinberg, 1996）。相较于近期将多元性别特质视为一种病理现象，一些文化传统实际上崇尚并欢迎这种多样性（如 Nanda, 2014; Peletz, 2009）。如今，英语术语 “跨性别和多元性别（TGD）” 一词包含了各类性别认同和表达，因此指代的是一类具有多种多样医疗保健经历与需求的群体。世界跨性别健康专业协会（WPATH）认为，各类 TGD 人群共同代表了人类多样性的重要方面，应该受到重视与支持。TGD 群体在其所处社会中继续做出重要贡献，尽管其贡献往往未得到承认。
可悲的是，在现代社会中，许多 TGD 人士都经历着污名、偏见、歧视、骚扰、虐待和暴力，这导致其在社会、经济和法律层面被边缘化，身心健康状况恶化，甚至面临死亡的风险 —— 这一过程被描述为 “污名化–疾病恶化曲线”（Winter, Diamond et al., 2016）。诸如此类的经历（以及对遭遇此类经历的预期或恐惧）则会导致所谓 “少数群体压力”（minority stress）（Meyer, 2003; 另见 Bockting et al., 2013，其中专门写到 TGD 群体），这一压力与糟糕的身体（如 Rich et al., 2020）和心理（如 Bränström et al., 2022; Scandurra et al., 2017; Shipherd et al., 2019; Tan et al., 2021）健康结果相关联。
针对 TGD 群体的暴力是一项尤为凸出的问题。从全球角度来看，暴力现象普遍存在，表现形式多种多样（包括情感、性和身体上的，如 Mujugira et al., 2021），并牵涉到各种施暴者（包括各地政府）。其中最为极端的形式 —— 谋杀，统计数字令人震惊。据记载，在 2008 年 1 月至 2021 年 9 月期间，全球共发生超过 4,000 起谋杀事件；况且普遍认为这一数字极有可能因漏报被低估（TGEU, 2020）。
自《照护指南》第七版（SOC-7）发布以来，人们对 TGD 群体及其医疗保健的看法发生了巨大的变化。全球主流医学不再将 TGD 身份归类为一种精神障碍。在美国精神病学协会（APA, 2013）的《诊断与统计手册》第五版（DSM-5）中，性别烦躁的诊断重点是伴随着 TGD 的任何痛苦和不适，而非性别认同本身。DSM-5 也在 2022 年发布文本修订版 DSM-5-TR[1]。在世界卫生组织的诊断手册《国际疾病分类第 11 版》（ICD-11）（WHO, 2019b）中，性别不一致的诊断被归类到关于性健康的一章中，重点关注当事人所体验的性别认同以及可能源于这一认同的任何性别肯定治疗需求。这一发展涉及跨性别身份的去病理化（更准确地说是去精神病化），在许多方面具有重要意义。在医疗保健领域，这些变化或许能推动一种照护模式，即强调个体在初级保健人员的支持下，积极参与有关自身医疗保健的决策（Baleige et al., 2021）。有理由认为，这些发展会促进更多的社会包容政策，如有关性别承认的立法改革，其中倡导以权利为本的方法，而非强制性的要求进行诊断、激素治疗和 / 或手术。对于在关键文件上改变了性别标记的 TGD 人群而言，这些变革将为其带来更佳的心理健康状态（如 Bauer et al., 2015; Scheim et al., 2020）。在这一领域采取更多以权利为本的方法可能会极大地促进 TGD 群体的整体健康和福祉（Arístegui et al., 2017）。
在前几版的《照护指南》中，大部分关于性别肯定医疗保健的临床经验和知识都来自北美和西欧地区，主要聚焦于高收入国家的性别肯定医疗保健，这些国家拥有资源相对充足的医疗保健体系（包括训练有素的心理健康服务提供者、内分泌专家、外科医生和其他专家）。此外，这些国家的此类医疗服务通常能够由公共资金或私人保险（对部分拥有的个体而言）进行报销。
然而对许多国家而言，为 TGD 群体提供医疗服务仍然任重道远：在这些国家，该领域的资源有限或根本不存在，导致医疗服务往往不可用、不适当、难以获得和 / 或开销难以负担，并且几乎没有相关的初级或专科医务人员。对性别肯定医疗保健的资金支持可能不存在，个人通常需要承担全部费用。此外，医务人员在这方面又缺乏临床和 / 或文化能力，所接受的照护培训也非常有限（如 Martins et al., 2020）。而且，长期以来主流西方医学将 TGD 群体视为精神障碍（这种观点直到最近才改变）。由于以上种种原因，TGD 群体普遍发现自己难以获取和使用相应的医疗保健服务。
医务人员发现，现有的相关文献主要来源于北美和欧洲，这对在资源匮乏的医疗保健系统工作的人员而言是巨大的挑战。近年来，有越来越多的 TGD 利益相关者作为合作伙伴参与的倡议。通过提供关于其他地区的良好经验和知识体系，包括如何在全球北方以外的中低收入国家提供有效的、具有相应文化能力[2]的 TGD 医疗保健服务的方法，此类倡议正在一定程度上改变这种状况。
在这一领域，近年来涌现了一系列有价值的保健资源。Dahlen 等人回顾了 12 项国际临床实践指南（Dahlen et al., 2021）；其中超过一半的参考文献源自位于北美（如 Hembree et al., 2017）或欧洲（如 T'Sjoen et al., 2020）的专业机构。世界卫生组织（WHO）也贡献了三份指南（其中最新的一项见 WHO, 2016）。除 Dahlen 等人罗列的清单之外，还有许多其他资源明确使用了北美和欧洲以外地区的专业知识。在亚洲和太平洋地区（APTN, 2022; Health Policy Project et al., 2015）、加勒比地区（PAHO, 2014）、泰国、澳大利亚（Telfer et al., 2020）、新西兰（Oliphant et al., 2018）和南非（Tomson et al., 2021）都存在典型案例，也见 TRANSIT（UNDP et al., 2016）。这些资源通常是通过当地或国际上的 TGD 社群的倡议或与之合作建立起来的。这种合作关系的重点是以在文化上安全且拥有相应文化能力的方式满足当地需求，同时也具有广泛的国际意义。其中一些文献资料可能对那些在低收入、低资源国家规划、组织和提供医疗服务的人员尤为有价值。在此之外，可能还存在着其他我们所不知道的、以非英语语言发布的资源。
在全球范围内，TGD 身份可能与不同的性（sex）、性别（gender）和性存在（sexuality）的概念框架有关，并存在于广泛不同的文化（有时也包括宗教、灵性）背景和历史中。考虑到社会和文化因素、法律以及对性别肯定保健的需求和供给之间的复杂关系，我们应以适合每位医务人员个人实践的视角解读 SOC-8，同时与其核心原则保持一致（APTN and UNDP, 2012; Health Policy Project et al., 2015; PAHO, 2014）。
恰是在这一背景下，通过广泛借鉴国际上 TGD 群体和医疗服务提供者的经验，我们在本章中考虑了 SOC-8 的全球适用性，列举了医务人员的关键考虑因素，继而针对目前为 TGD 人士提供基本的医疗保健的核心原则和做法提出建议，无论其身处何处或当地能否提供相应医疗资源。
声明 2.1
我们建议医疗保健系统应该为跨性别和多元性别人士提供医疗必要的性别肯定医疗保健服务。
“医疗必要” 是世界范围内医疗保障和保险政策的常用术语。保险商或保险公司对 “医疗必要性” 的常见定义是：“基于谨慎的临床判断，医生和 / 或医务人员，为患者预防、评估、诊断或治疗疾病（及其症状）或伤害所提供的医疗保健服务，并且满足以下条件：(a) 符合医疗实践中普遍接受的标准；(b) 在类型、频率、程度、部位和持续时间方面具有临床适当性，并被认为对患者的疾病及其症状或伤害有效；(c) 该服务并非出于患者、医生或其他医疗保健提供者的便利，并且费用不高于其它（一系列）替代服务，如果该替代品在诊断或治疗该患者的疾病或伤害上达成同等效果的可能性相当。医务人员须明确表明并书面记录所提出的治疗对需要治疗的疾病（及其症状）或伤害是医疗必要的（American Medical Association, 2016）。
通常情况下，“医疗实践的公认标准” 所指的标准基于：a) 发表于相关医学界普遍认可的同行评审的医学文献上的可信的科学证据；b）特定医学专业协会和 / 或正规医学院的建议；c）在相关临床领域执业的医生和 / 或医务人员的观点。
在世界上的部分地区，医疗必要性对于医疗费用给付、补贴和 / 或报销至关重要。实行治疗的医务人员可以明确表明并书面记录某种治疗在预防或治疗某种状况方面具有医疗必要性。如果医疗政策和机构对治疗的医疗必要性提出质疑，则可能有机会向政府部门或其它机构提出申诉，并进行独立的医学审查。
我们应该认识到多元性别特质是所有人类中常见的特征，而不是一种病态。然而，导致临床上造成显著心理痛苦和损害的性别不一致通常需要医疗必要的临床干预。在许多国家，医务人员将医疗必要的性别肯定照护记录为对性别不一致（ICD-11 中的 HA60；WHO, 2019b）和 / 或性别烦躁（DSM-5-TR 中的 F64.0；APA, 2022）的治疗。
有充分证据表明，遵循本《照护指南》（第八版）指导进行的性别肯定治疗（包括内分泌和手术干预项目）对于需要这类治疗的 TGD 个体的生活质量和幸福感是有益的（如 Ainsworth & Spiegel, 2010; Aires et al., 2020; Aldridge et al., 2020; Almazan & Keuroghlian, 2021; Al-Tamimi et al., 2019; Balakrishnan et al., 2020; Baker et al., 2021; Buncamper et al., 2016; Cardoso da Silva et al., 2016; Eftekhar Ardebili, 2020; Javier et al., 2022; Lindqvist et al., 2017; Mullins et al., 2021; Nobili et al., 2018; Owen-Smith et al., 2018; Özkan et al., 2018; T'Sjoen et al., 2019; van de Grift, Elaut et al., 2018; White Hughto & Reisner, Poteat et al., 2016; Wierckx, van Caenegem et al., 2014; Yang, Zhao et al., 2016）。性别肯定的干预还可能包括脱毛 / 植发项目、嗓音治疗 / 手术、咨询和其他医疗项目，这些项目对于有效肯定个体的性别认同并缓解性别不一致和性别烦躁而言不可或缺。此外，身份证件上法律层面的名称和性 / 性别的变化也可能发挥积极作用，尽管某些司法管辖区可能要求医生提供医学证明文书方可更改。
肯定性别的干预措施基于数十年的临床经验和研究；因此此类措施不被认为是实验性的、美容性的，或者仅仅出于方便服务对象的目的。相反，干预措施能安全、有效地减轻性别不一致和性别烦躁（如 Aires et al., 2020; Aldridge et al., 2020; Al-Tamimi et al., 2019; Balakrishnan et al., 2020; Baker et al., 2021; Bertrand et al., 2017; Buncamper et al., 2016; Claes et al., 2018; Eftekhar Ardebili, 2020; Esmonde et al., 2019; Javier et al., 2022; Lindqvist et al., 2017; Lo Russo et al., 2017; Marinkovic & Newfield, 2017; Mullins et al., 2021; Nobili et al., 2018; Olson-Kennedy, Rosenthal et al., 2018; Özkan et al., 2018; Poudrier et al., 2019; T'Sjoen et al., 2019; van de Grift, Elaut et al., 2018; White Hughto & Reisner, Poteat et al., 2016; Wierckx, van Caenegem et al., 2014; Wolter et al., 2015; Wolter et al., 2018）。
因此，WPATH 敦促各医疗保健系统提供针对 TGD 群体的医疗必要的治疗，且不应在其政策文件和医疗指南中排除任何医疗必要的项目或治疗，并废除现有的排除条款，以保障 TGD 人士的健康和福祉。换言之，政府应确保针对 TGD 群体的医疗保健服务得以纳入所有全民医疗保健、公共卫生、政府补贴系统或政府监管的私营系统中，并视情况使其得到扩展或改善。医疗保健系统应确保所有公民都能在平等的基础上随时获得并负担得起常规和专科的医疗保健服务。
SOC-8 中讨论了医疗必要的性别肯定干预措施。这些措施包括但不限于子宫切除术 +/- 双侧输卵管–卵巢切除术；双侧乳房切除术、胸部再造或女性化乳房成形术、乳头大小调整或乳房假体置入；生殖器再造（如阴茎成形术和阴蒂释放术、阴囊成形术、阴茎和睾丸假体、阴茎切除术、睾丸切除术、阴道成形术和外阴成形术）；出于性别肯定或术前准备目的的面部、身体和生殖器区域脱毛；性别肯定的面部手术和身体塑形；嗓音治疗和 / 或手术；以及青春期阻滞药物和性别肯定激素；根据个人情况和需要提供的适当咨询或心理治疗。
声明 2.2
我们建议医务人员和其他本《照护指南》第八版（SOC-8）的使用人员，认识到所处国家的现实情况并相应提供有文化敏感度的照护，从而在运用指南中建议时满足当地跨性别和多元性别社群的需求。
TGD 群体在世界范围内有许多不同的身份认同，这些身份认同存在于不同的文化背景中。在英语国家，跨性别和多元性别人士有多种多样的身份认同，包括 transsexual, trans, gender nonconforming, gender queer or diverse, nonbinary, 或者 transgender and/or gender diverse 等，也包括（对于许多拥有二元性别框架下身份认同的人来说）male 或 female（如 James et al., 2016; Strauss et al., 2017; Veale et al., 2019）。
在其他地方，性别认同涵盖但不限于以下身份：拉丁美洲的 travesti，南亚的 hijra，巴基斯坦的 khwaja sira，缅甸的 achout，马来西亚的 maknyah 和 paknyah，印度尼西亚的 waria，泰国的 kathoey、phuying kham phet、sao praphet song，菲律宾的 bakla、transpinay 和 transpinoy，萨摩亚的 fa'afafine，法属玻利尼西亚和夏威夷的 mahu，汤加的 leiti，纽埃的 fakafifine，图瓦卢和基里巴斯的 pinapinaaine，斐济的 vakasalewalewa，巴布亚新几内亚的 palopa，澳大利亚原住民和托雷斯海峡岛民的 brotherboys 和 sistergirls，库克群岛的 akava'ine（如 APTN & UNDP, 2012; Health Policy Project et al., 2015; Kerry, 2014）。在北美洲，还有许多双灵[3]身份认同，如纳瓦霍（Diné）文化中的 nadleehi（Sheppard & Mayo, 2013）。这些术语所指代的身份概念通常在文化层面相当复杂，并可能与灵性或宗教背景相关。根据不同的文化和身份认同，有些身份可能被视为超越二元性别的 “第三性别”（如 Graham, 2010; Nanda, 2014; Peletz, 2009）。有些 TGD 身份不像其他身份那样受到固定定义。在世界各地的许多地方，跨性别男性和非二元男性倾向跨性别认同相对较晚才被注意到，当地语言中可能缺乏相应的传统术语（Health Policy Project et al., 2015）。无论医务人员在何地工作、为谁工作（包括那些为少数族裔人士、移民和难民工作的医务人员），都需要了解人们成长和生活的文化背景，以及对医疗保健的影响。
全球范围内，医疗保健的可用性、可及性、可接受性和质量存在显著差异，这导致国家内部和国家之间的不平等现象（OECD, 2019）。在某些国家，正规的医疗保健体系与既有的传统和民间医疗保健体系共存，而本土的医疗模式对整体保健（holistic health care）起支撑作用（WHO, 2019a）。医务人员应了解工作地点的传统和现实状况，提供对当地的需求和 TGD 人群的身份认同具有敏感性的支持，并提供具有文化能力且安全的照护。
声明 2.3
我们建议医疗保健提供者了解社会态度、法律、经济环境和医疗系统对世界范围内跨性别和多元性别人士生活体验的影响。
TGD 群体的生活体验存在巨大差异，取决于包括社会、文化（包括宗教、灵性）、法律、经济和地理在内的一系列因素。当 TGD 群体生活身处肯定其性别和 / 或文化认同的环境中时，生活体验可能是非常积极的。家人在这方面尤为重要（如 Pariseau et al., 2019; Yadegarfard et al., 2014; Zhou et al., 2021）。然而，从全球层面来看，TGD 群体的生活环境仍然十分严峻。TGD 人群常被剥夺国际人权法赋予的广泛权利，包括受教育、健康（包括免遭医疗虐待）、工作和适足的生活水平、获得住房、迁徙自由和表达自由、隐私、安全、生命、建立家庭、不受任意剥夺自由、获得公平审判、在拘留中获得人道待遇，以及免受酷刑、不人道和有辱人格的待遇或处罚等权利（International Commission of Jurists, 2007, 2017）。
普遍认为，权利的剥夺对性和性别少数群体的健康和福祉产生了负面影响（如 OHCHR et al., 2016; WHO, 2015）。因此，我们在此重申上述权利对 TGD 群体的重要性，并注意到 WPATH 过去在倡导和维护 TGD 群体的权利方面所作的努力，包括通过多项政策文件进行倡导（如 WPATH, 2016, 2017, 2019）。在倡议和维护跨性别人群权利（包括获得适当、价格合理且便捷的高质量性别肯定医疗保健的权利）方面，医务人员能够发挥重要作用。
全球范围内的许多研究详细记录了 TGD 群体在生活中面临的挑战，以及这些挑战对其健康和福祉的影响（如 Aurat Foundation, 2016; Bhattacharya & Ghosh, 2020; Chumakov et al., 2021; Coleman et al., 2018; Heylens, Elaut et al., 2014; Human Rights Watch, 2014; James et al, 2016; Lee, Operario et al., 2020; Luz et al., 2022; McNeil et al., 2012, 2013; Motmans et al., 2017; Muller et al., 2019; Scandurra et al., 2017; Strauss et al., 2019; Suen et al., 2017; Valashany & Janghorbani, 2019; Veale et al., 2019; Wu et al., 2017）。研究表明，TGD 群体经常经历污名、偏见、歧视、骚扰、虐待和暴力，或生活在对这些行动的预期和恐惧之中。社会价值观和风气对 TGD 群体并不友好，这类不友好的观念常常通过学校课程向年轻人传递（如 Olivier & Thurasukam, 2018），也表现为家人的排斥（如 Yadegarfard et al., 2014）。同时，还存在一些限制个人表达自己的性别认同和性倾向以及阻碍其获得住房、公共空间、教育、就业和服务（包括医疗保健）的法律、政策和做法，这也助长了这种价值观。最终的结果是，TGD 群体通常被剥夺了与条件相当的顺性别人群一样的机会，被边缘化于社会之外，缺乏家庭支持。更糟糕的是，在世界上很大一部分地区，TGD 人群的性别在法律层面上得到承认的机会受到限制或根本不存在（如 ILGA World, 2020a; TGEU, 2021; UNDP & APTN, 2017）。在一些国家，这些障碍如今得到 “性别批判[4]理论家” 的支持（如 Madrigal-Borloz, 2021; Zanghellini, 2020 所批评的）。
性别认同扭转措施（旨在使人成为顺性别的性别矫正或扭转治疗方案）广泛存在且会对 TGD 人士造成伤害（如 APTN, 2020a, 2020b, 2020c, 2021; Bishop, 2019; GIRES et al., 2020; Turban, Beckwith et al., 2020），这一治疗方式与针对性倾向的扭转治疗一样被视为不符合伦理的（如 APS, 2021; Trispiotis & Purshouse, 2021; Various, 2019, 2021），亦可被视为一种暴力形式。联合国防止基于性取向和性别认同的暴力和歧视问题独立专家呼吁在全球范围内禁止此类实践（Madrigal-Borloz, 2020）。越来越多的司法管辖区正在法律层面禁止此类工作（ILGA World, 2020b）。
不平等由一系列因素促成，其中包括经济上的考虑和支撑医疗保健系统的价值观，尤其是在公共、私人和自筹资金的医疗保健体系所关注的重点这一方面。无法获得适当、价格合理的医疗保健可能导致对非正式知识系统的更大依赖。此类知识涉及的内容包括自行使用激素，而这常常在缺乏必要医疗监测或监督的情况下进行（如 Do et al., 2018; Liu et al., 2020; Rashid et al., 2022; Reisner et al., 2021; Winter & Doussantousse, 2009）。
在世界某些地区，大量跨性别女性使用硅胶等物质作为改造身体的手段，通常是在其社群内通过 “硅胶注入[5]” 和 / 或参加 “群体注射” 的方式进行。然而，这种注射硅胶等物质的即时效果却往往对应了重大的健康风险（如 Aguayo-Romero et al., 2015; Bertin et al., 2019; Regmi et al., 2021），特别是在使用工业硅胶或其他可注射物质且在手术摘除可能存在困难时。
最后，TGD 患者的性健康状况不理想。全球城市地区向相关医疗机构报告的跨性别女性中 HIV 患病率约为 19%，为一般人群的 49 倍[6]（Baral et al., 2013）。跨性别男性的性健康状况也不容乐观（如 Mujugira et al., 2021）。
声明 2.4
我们建议翻译本照护指南时同时注重跨文化、概念和文字层面的等同性，以确保与《照护指南》第八版（SOC-8）的核心原则相一致。
大部分关于 TGD 群体的研究文献都来自高收入和英语国家。在这一领域的文献中，全球北方的观点（包括与 TGD 群体的医疗保健需求和供给相关的观点）占据主导地位。作者于 2021 年 5 月进行的 Scopus 数据库检索显示，关于跨性别医疗的文献中，99% 来自欧洲、北美、澳大利亚或新西兰。总体而言，96% 的文献为英文文献。相比而言，全球南方的 TGD 群体在英语文献中受到的关注相对较少，当地与 TGD 群体互动的医务人员的作品往往未能得到认可和发表，或者没有被翻译成英语。若在全球南方直接应用在全球北方产生的资料，会导致忽视当地知识、文化框架和实践中相关的方面和细微的差别，并错失从前人工作中学习、成长的机会。
在翻译《照护指南》中确立的原则时，我们建议遵循语言翻译的最佳实践指南，以确保获得高质量的书面资料，且在文化和语言上适合当地背景。重要的是，翻译人员必须了解 TGD 的身份认同和文化，以确认字面翻译的结果对当地 TGD 群体而言是否是安全的，且是否是理解并尊重其文化的。同样重要的是，翻译应遵循既定的质量保证流程（Centers for Medicare & Medicaid Services, 2010; Sprager & Martinez, 2015）。
声明 2.5
我们建议医务人员和政策制定者在照护 TGD 群体期间，始终遵循《照护指南》第八版（SOC-8）的核心原则，以确保尊重人权并确保可获取适当和优质的医疗服务，包括：
一般原则
- 赋权和包容。努力减少污名并协助所有寻求医疗保健的人获得适当的医疗保健服务；
- 尊重多样性。尊重所有服务对象和所有性别认同，不将性别认同或表达的差异病理化；
- 尊重人权。尊重每个人的身心完整、自主和自决权利、免受歧视的自由以及享有最高而能获致之健康标准的普遍人权。
发展和实施适当的服务和便捷的医疗保健的原则
- 与跨性别和多元性别人士共同参与服务的制定和实施；
- 意识到可能影响跨性别和多元性别群体的医疗（和医疗需求）的社会、文化、经济和法律因素，以及该群体获得服务的意愿和能力；
- 提供肯定性别认同和表达的医疗保健服务（或向有相关知识的同事进行转诊），包括减少性别烦躁相关的心理痛苦（如有）的医疗保健服务；
- 拒绝以扭转为目的或效果的做法，避免为这类方法或服务提供任何直接或间接的支持。
提供优质服务的原则
- 了解关于跨性别和多元性别群体的医疗保健需求的知识（在可能的情况下接受培训），包括性别肯定照护的益处和风险；
- 将治疗方法与服务对象的具体需求相匹配，特别是与其性别认同和表达的目标相一致；
- 专注于促进健康和福祉，而不是仅仅减少可能存在的性别烦躁；
- 在适当的情况下采用减害策略；
- 使跨性别和多元性别群体能够充分和持续地参与涉及其健康和福祉的决策；
- 改善医疗服务体验，包括与行政管理体系和照护连续性相关的方面。
通过更广泛的社群方法改善健康状况的原则
- 将服务对象与社群和同伴支持网络联系起来；
- 在适当情况下在家庭和社群（学校、工作场所等环境）中对服务对象提供支持并为其发声。
本章中我们引用了有关 TGD 群体可能面临的广泛困难的研究，包括社会经济障碍和法律障碍，以及与获取医疗保健相关的障碍。虽然全球的医疗保健服务（在可用性、可获取性和质量方面）不尽相同，但对 TGD 群体提供的照护通常是不足的。世界范围内许多研究报告显示，尽管一些 TGD 人士可能报告自己曾拥有积极的医疗保健体验，但大部分人的体验往往不尽人意（如 Callander et al., 2019; Costa, da Rosa Filho et al., 2018; Do et al., 2018; Gourab et al., 2019; Health Policy Project et al., 2015; Liu et al., 2020; Motmans et al., 2017; Muller et al., 2019; PAHO, 2014; Reisner et al., 2021; Strauss et al., 2017; TGEU, 2017）。主流医疗保健选项通常不能满足 TGD 群体在常规方面、性方面或性别认同方面的不同保健需求。诊所和医院的标准来访者管理程序常常不承认 TGD 来访者的性别认同（包括来访者有非二元认同的情况）。来访者可能被安置在不适合其性别的病房，使其面临性骚扰的风险。TGD 来访者经常遇到医务人员和辅助工作人员的不认可或敌对态度，甚至可能面临被拒绝提供照护的情况。非常令人担忧的是，在部分地区，医务人员甚至参与前文提及的对 TGD 群体进行的性别认同扭转措施。
在全球范围内，提供性别肯定医疗保健面临诸多障碍。医务人员可能不愿提供 TGD 群体所寻求的照护。在一些国家，法律或法规可能阻止或限制 TGD 群体获得医疗保健服务。全科医生或其他医疗保健提供者若缺乏以母语撰写的明确指南，则可能不被允许提供相应的照护。即使在医疗保健可用的情况下，个人可能因为地理距离、门控把关[7]和供求问题而导致候诊排期时间过长或成本增加，因而难以获得医疗保健。实际上，性别肯定项目可能不包含在全民医疗保健体系中，私人保险也可能不覆盖这类项目，即使类似的项目对于顺性别患者而言可以被保险覆盖。
因此，许多 TGD 人士会避免正规的医疗服务。TGD 人士自己的社群通常在这一方面扮演着重要角色，填补了医疗服务这一空缺。社群往往在一个充满敌意的环境中为 TGD 个体提供社会和情感支持。此外，社群还经常作为信息共享的源泉，提供关于可用的医疗保健选项的信息，包括主流医学以外的（并且比主流医学更容易获得且价格更实惠的）平行和非正规的医疗保健选项。正如本章先前所提，这类信息通常包括关于自行进行硅胶和其他物质注射以进行身体改造，以及自行进行缺乏必要医疗监测或监督的激素治疗。世界卫生组织指出，自行使用性别肯定激素的 TGD 个体将因能够获得循证信息、优质产品和无菌注射设备而受益（WHO, 2021）。这种信息的获取广义上可以作为减害策略的一部分（如 Idrus & Hyman, 2014）。
通过将上面提到的重要核心原则付诸实践，可以在当地条件下改善医疗服务体验，促进对 TGD 群体的尊重。无论医疗保健系统的实际情况（包括文化、社会、法律和经济背景）、可用照护的供应水平或寻求这些服务的 TGD 人士状况如何，这都是可实现的。
译者注：DSM-5-TR 在性别认同和性倾向方面做了修订，使用文化敏感的语言更新了描述性别烦躁的术语。术语 “期望性别”（desired gender）现在是 “体验性别”（experienced gender），术语 “跨性别医疗项目”（cross-sex medical procedure）现在是 “性别肯定医疗项目”（gender-affirming medical procedure），术语 “先天男性 / 先天女性”（natal male/natal female）现在是 “出生时被指派为男性 / 女性”（individual assigned male/female at birth），性别烦躁一章全文也根据文献进行了更新。 ↩︎
译者注：文化能力（cultural competence）又称文化胜任力或文化交流能力，指的是一类对于在不同地域和社群的文化背景下有效提供服务必要的能力和做法，包括在沟通时认识和尊重文化的差异、学习和认识服务对象的历史和文化背景及其影响、反省自身文化背景对服务的影响、提供符合服务对象文化的服务等。文化适应能力（cultural responsiveness）及文化相符性（cultural relevancy）的含义与之密切相关。文化敏感性（cultural sensitivity）或文化意识（cultural awareness），即明确地认识和接纳不同文化的差异，是其中的重要组成部分。 ↩︎
译者注：双灵（two spirits）是一个现代泛北美原住民的概括性词汇，被一些北美原住民用来描述其社群中传统上履行第三性别（或其他性别变体）仪式和社会角色的原住民人士。 ↩︎
译者注：性别批判（gender-critical）理论也被称为排跨激进女权（trans-exclusionary radical feminism, TERF）理论，是一种常与右翼和反跨主张相联系的激进女性主义流派。与多数女性主义者不同，其常见观点包括主张二元性别界限不可逾越，反对性别认同的概念和 TGD 人群的权利，认为 TGD 人群对女性造成威胁等。2022 年，欧洲委员会对性别批判理论予以谴责，认为其 “LGBTI 权利与女性和儿童权利相冲突” 的主张是错误的，存在严重偏见，且同时损害了 LGBTI 人群与女性和儿童的权利。 ↩︎
译者注：在跨性别健康的背景下，“硅胶注入” 指注射某种软组织填充物以实现身体塑形，其实际成分并不限于硅胶 / 有机硅，而可能包括非医用的航空润滑剂、窗口填缝剂、凡士林等，通常由无资质或不合伦理的医疗提供者进行，且注射量常常远超有资质的医疗提供者可实施注射的量。 ↩︎
译者注：需要注意的是，该研究所基于的数据大多来自在性工作场所或性传播疾病专科诊所进行的采样，与跨性别女性整体人群相比存在明显偏倚。 ↩︎
译者注：“门控把关”（gatekeeping）指的是当医务人员在提供性别认同相关医疗服务时要求个体满足一系列不必要且不公正的严格标准，以试图将个体排除出 TGD 群体或接受性别肯定医疗的范围，而非基于医学证据和个体的自身意愿。典型的做法如拒绝 “非典型” 的个体（如非二元个体），在缺乏明确理由的情况下推迟治疗（如设置观察期），参与扭转治疗，要求进行不必要的检查和测试，以及夸大风险和 “后悔率” 等。相比知情同意模式，这种做法会阻碍 TGD 群体获得所需的必要医疗服务。 ↩︎