包括跨性别者在内的所有人类都拥有生殖权，即决定是否要生育孩子的权利（United Nations Population Fund, 2014）。若具有医疗必要性的性别肯定激素干预（GAHT）和手术干预（参见 第二章 全球适用性 声明 2.1，医疗必要性声明）会改变生殖相关的解剖结构或功能，则可能会不同程度地限制未来的生育选择（Hembree et al., 2017; Nahata et al., 2019）。因此，在开始任何这些治疗之前，应当重视与跨性别者及其家人探讨不育的风险和生育力保存（FP）选项，并在开始治疗后持续沟通（Hembree et al., 2017）。已结束青春期的跨性别者可以采用一些成熟的生育力保存方案，例如冷冻保存胚胎、卵母细胞和精子（Nahata et al., 2019）。卵巢和睾丸组织冷冻保存技术的研究方案，也得到了一定的发展与研究（Borgström et al., 2020; Nahata et al., 2019; Rodriguez-Wallberg et al., 2019）。尽管胚胎、成熟卵母细胞和精子的使用都已在临床上被证明是有效的，未来还需要再次移植冷冻保存的性腺组织以获得功能齐全的配子，或者通过实验室方法进行培养，而这些方法仍处于基础研究阶段。值得注意的是，最近美国生殖医学协会发布的指南已经移除了卵巢组织冷冻技术的实验性标签，但在青春期前的儿童中的证据仍然有限（Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2019）。
医务人员应根据每个人的育儿目标提供个体化的照护。一些研究表明，与顺性别人群相比，跨性别和多元性别（TGD）人群更不倾向于拥有和自己基因相关联的孩子，或根本不想要孩子（Defreyne, van Schuvlenbergh et al., 2020; Russell et al., 2016; von Doussa et al., 2015）。然而，其它几项研究表明，许多 TGD 个体希望拥有和自己在遗传学上有关联的孩子；后悔错失了生育力保存的机会；并且愿意延迟或中断激素治疗以保留生育力和 / 或怀孕能力（Armuand, Dhejne et al., 2017; Auer et al., 2018; De Sutter et al., 2002; Defreyne, van Schuylenbergh et al., 2020; Tornello & Bos, 2017）。
有很多因素阻碍了性别多元群体生殖力保存，比如费用问题（特别是缺乏保险覆盖时）、迫切寻求开始性别肯定治疗、难以做出面向未来的决策、医务人员对生育力保存服务的知识不足或存在偏见，以及获取生存力保存服务上的困难（Baram et al., 2019; Defreyne, van Schuylenbergh et al., 2020）。此外，由于生育力保存的多项流程与出生时受指派性别紧密相关，跨性别个体可能因此出现性别烦躁加重（Armuand, Dhejne, et al., 2017; Baram et al., 2019）。在条件允许的情况下，可以采用多学科团队方案，其中医疗和心理健康服务提供者与性别肯定的生殖专家合作，从而帮助克服其中一些障碍（Tishelman et al., 2019）。应当向 TGD 个体提供相关介绍，了解生育力（使用个人自己的配子 / 生殖组织）和怀孕之间的区别。除了生育力方面的考量，在生殖全过程中也要努力确保对各种生育计划和家庭组建形式提供公平的、高质量的照护。这包括一些生殖方面的项目，如围产期护理、怀孕、分娩和产后护理，以及计划生育和避孕选项以防止意外怀孕，及在获得批准的情况下终止妊娠（Bonnington et al., 2020; Cipres et al., 2017; Krempasky et al., 2020; Light et al., 2018; Moseson, Fix et al., 2020）。希望怀孕的 TGD 人士应接受符合照护指南的孕前护理和产前咨询，并应在支持多元性别认同和经历的环境中接受有关哺乳的咨询（MacDonald et al., 2016; Obedin-Maliver & Makadon, 2016）。
本章中的所有建议声明，都基于对证据的全面审查，对益处和危害的评估，服务提供者和服务对象的价值观和偏好，以及资源的消耗和可行性。在一些情况下，我们承认证据有限且 / 或服务可能无法获得，或并不理想。
声明 16.1
我们建议正在为跨性别和多元性别人士提供治疗、开具激素治疗 / 手术处方或提供转介的医务人员向其来访者就以下内容提供建议：
- 激素治疗 / 手术对未来生育力的已知影响；
- 未经充分研究且可逆性未知的治疗的潜在影响；
- 生育力保存选项（包括已成熟方案和实验性方案）；
- 不育的心理社会影响。
出生时受指派为女性（AFAB）的跨性别和多元性别个体
GAHT 可能会对未来的生育力产生负面影响（Hembree et al., 2017）。根据现有的对于跨性别男性和 AFAB 的多元性别人士的证据，有如下风险：
促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）可用于抑制青春期，以阻止青春期进一步发育，直到青少年准备好接受男性化治疗。GnRHa 也可用于抑制月经。GnRHa 会影响配子的成熟，但不会对性腺功能造成永久性损害。因此，如果停止使用 GnRHa，卵母细胞成熟过程通常会恢复。
目前关于睾酮治疗对跨性别男性生殖功能影响的详尽研究较少（Moravek et al., 2020）。在停止使用睾酮后自然受孕的跨性别男性中，可观察到其卵巢正常功能的恢复和卵母细胞的成熟。一项关于卵母细胞冷冻保存的回顾性研究显示，在取得的卵母细胞数量和成熟卵母细胞数量方面，跨性别男性与年龄及体重指数（BMI）相当的顺性别女性没有差异（Adeleye et al., 2018, 2019）。近期有研究首次发表了一项结果，评估了跨性别男性在受控卵巢刺激后的活产率与顺性别女性的差异（Leung et al., 2019），其中卵巢刺激前已经停用睾酮。总的来说，关于睾酮对生殖器官及其功能影响的研究结果令人放心。然而，迄今尚无前瞻性研究评估长期的激素治疗（即，从青春期开始）对生育力的影响，或评估在早期青春期接受 GnRHa 治疗后接受睾酮治疗的人群会受到的影响。重要的是要考虑到，用于冷冻保存卵母细胞的医疗程序（如盆腔检查、阴道超声检查和取卵术）可能会加剧跨性别男性的性别烦躁（Armuand, Dhejne et al., 2017）。
跨性别男性的手术干预将对生育力产生明显影响。如果个体希望进行子宫切除术，应提供保留卵巢的选择以保留生育基因上有关联后代的可能性。此外，如果卵巢切除单独进行或与子宫切除术同时进行，则应提供在手术前冻卵和 / 或在卵巢切除术时进行卵巢组织冷冻保存的选择。虽然卵巢组织冷冻保存这一技术不再被认为是实验性的，但许多跨性别男性可能希望原始卵泡在体外成熟，而这项技术仍在研究中。评估卵母细胞功能的研究表明，而这项技术仍在研究中。评估卵母细胞功能的研究表明，行卵巢切除术时从暴露于睾酮的跨性别男性中分离出的卵母细胞，可以在体外成熟，形成正常的中期 II 减数分裂纺锤体结构（De Roo et al., 2017; Lierman et al., 2017）。
出生时受指派为男性（AMAB）的跨性别和多元性别个体
根据跨性别女性和 AMAB 的多元性别人士的现有证据，治疗的影响如下：
GnRHa 会抑制精子发生。数据表明，停止治疗会导致重新启动精子发生过程，但这可能需要至少 3 个月或更长的时间（Bertelloni et al., 2000）。此外，应考虑到再次暴露于睾酮的心理负担。
抗雄激素和雌激素会损害精子的形成（de Nie et al., 2020; Jindarak et al., 2018; Kent et al., 2018）。停止长期的抗雄激素和雌激素治疗后，精子发生过程可能恢复，但相关数据有限（Adeleye et al., 2019; Alford et al., 2020; Schneider et al., 2017）。性别肯定激素治疗会使睾丸体积减小（Matoso et al., 2018）。跨性别女性的精液质量也可能受到特定生活方式因素的负面影响，例如自慰频率低，或将生殖器紧贴身体放置（如使用紧身内衣及对生殖器进行 “束缚隐藏”）（Jung & Schuppe, 2007; Mieusset et al., 1985, 1987; Rodriguez-Wallberg, Häljestig et al., 2021）。
声明 16.2
我们建议医务人员将对生育力保存感兴趣的跨性别和多元性别人士转介给专业的生育力保存服务提供者，以进一步进行探讨。
研究表明，许多成年跨性别人士渴望拥有自己的亲生孩子（De Sutter et al., 2002; Defreyne, van Schuylenbergh et al., 2020; Wierckx, Van Caenegem et al., 2012），但生育力保存比例差异很大，特别是在年轻人中（从 < 5% 到 40%）（Brik et al., 2019; Chen et al., 2017; Chiniara et al., 2019; Nahata et al., 2017; Segev-Becker et al., 2020）。最近的一项调查显示，许多年轻人承认对于未来是否拥有生育子女的想法可能会发生变化（Strang, Jarin et al., 2018）。非自愿绝育是对人权的侵犯（Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2015; Equality and Human Rights Commission, 2021; Meyer III et al., 2001），而且考虑到社会态度、生殖医学、肯定性的跨性别医疗保健等多方面的进步，应当支持跨性别者在性别过渡期间获得成为亲生家长的机会。由于临床意见可能对跨性别或非二元性别人士的生育力保存和抚养决策产生影响，医疗保健提供者应该在探讨寄养、收养、共同抚养等育儿选择时一并探讨生育力保存选项（Bartholomaeus & Riggs, 2019）。有机会参与相关探讨和得到生育力保存服务的跨性别人士表示，这种经历总体上是积极的（Armuand, Dhejne et al., 2017; De Sutter et al., 2002; James-Abra et al., 2015）。
研究显示，在其他患者群体中，生育力服务转介和正规的生育技术服务项目可以提高生育力保存率及患者满意度（Kelvin et al., 2016; Klosky, Anderson et al., 2017; Klosky, Wang et al., 2017; Shnorhavorian et al., 2012）。近期有研究调查了医生的态度，其结果发现医生有意识且有意愿向儿童及其家人提供与生育相关的信息（Armuand et al., 2020）。然而，研究也发现了一些障碍，包括缺乏知识、舒适度和资源（Armuand, Nilsson et al., 2017; Frederick et al., 2018）。因此，这凸显了为医务人员提供适当培训的必要性，培训应重点关注以公正无偏的方式为所有面临相关风险的人群提供生育咨询和生育力保存选项（Armuand, Nilsson et al., 2017）。在罹患癌症的青少年和年轻成年男性中，家长的建议被证实对生育力保存率有显著影响（Klosky, Flynn et al., 2017）。虽然该群体与跨性别群体存在明显的临床差异，但这些发现有助于了解为跨性别群体提供生育咨询和生育力保存转介的最佳实践。
声明 16.3
我们建议跨性别照护团队与当地生殖专家和机构合作，在提供可能影响生育力的医疗干预之前，提供具体且及时的信息和生育力保存服务。
精子和卵母细胞的冷冻保存是已经成熟的生育力保存技术，可以提供给处在青春期、青春期晚期和成年的 AMAB 和 AFAB 人士，但最好在性别肯定激素治疗（GAHT）之前进行（Hembree et al., 2017; Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2019）。对于那些希望生育并拥有适宜伴侣的成年（青春期后）的 TGD 人士，亦可提供胚胎冷冻保存服务。冷冻配子的未来用途也取决于未来伴侣拥有的配子和生殖器官（Fischer, 2021; Maxwell et al., 2017）。
尽管已证实在开始性别肯定激素干预后才进行生育力保存会影响精液的参数（Adeleye et al., 2019），但一项小型研究表明，停止干预后精液参数与未接受过性别肯定激素干预的 TGD 人士相当。若在进行任何性别肯定医疗前已经保存了配子，在卵巢刺激、卵母细胞玻璃化冷冻结果和体外受精（IVF）中使用卵母细胞的效果方面，没有理由认为辅助生殖技术（ART）对 TGD 人群的效果与顺性别人群有所不同，除非个体有生育力（或不育）相关的特殊情况（Adeleye et al., 2019）。与相应的顺性别对照组相比，在 TGD 群体中使用卵母细胞进行 ART 治疗取得了相似的成功结果（Adeleye et al., 2019; Leung et al., 2019; Maxwell et al., 2017）。
尽管这些技术已经成熟，很少有处于青春期、青春期晚期或成年的 TGD 人士接受生育力保存服务（Nahata et al., 2017），并且许多人在接受生育力保存服务时会面临困难。这些阻碍不仅体现在生育力保存服务的可及性和费用（特别是在缺乏保险覆盖的地区），还在于生育力保存的多项流程通常会带来生理及情感上的不适体验，且许多人担心会导致性别过渡程序的推迟（Chen et al., 2017; De Sutter et al., 2002; Nahata et al., 2017; Wierckx, Stuyver et al., 2012）。这对于 AFAB 的个体尤为凸出，研究发现卵巢刺激后的侵入性操作（包括阴道超声随访检查和取卵术）及其导致的心理痛苦成为了一项阻碍（Armuand, Dhejne et al., 2017; Chen et al., 2017）。还有另一个问题，即正在进行性别过渡的青年可能对育儿还没有明确的认知，因而可能会在此时拒绝生育力保留；而之后有不同的看法（Cauffman & Steinberg, 2000）。性别过渡期间性别烦躁的减轻也可能影响生育力保存相关决策（Nahata et al., 2017）。研究表明，青少年 TGD 人士的生育观念可能随时间改变（Nahata et al., 2019; Strang, Jarin et al., 2018），因此应持续关注和探讨生育力保存方案。
声明 16.4
我们建议医务人员告知寻求性别肯定治疗的青春期前或青春期早期的跨性别和多元性别青少年及其家人，目前基于实证的 / 已成熟的生育力保存选项有限。
对于青春期前和青春期早期的儿童，生育力保存选项仅限于储存性腺组织。与顺性别青春期前和青春期早期的肿瘤患者一样，这一方案也同样适用于 TGD 儿童，但目前尚无文献描述这一方案在跨性别群体中的应用。顺性别女性的卵巢组织自体移植已有超过 130 例活产结果。其中大多数都是在未使用辅助生殖技术（ART）的情况下自然受孕的（Donnez & Dolmans, 2015; Jadoul et al., 2017），而其中绝大多数是在成年或青春期储存的卵巢组织。尽管最近美国生殖医学协会发布的指南已经移除了卵巢组织冷冻保存技术的实验性标签（Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2019），但对于女性在青春期之前冷冻保存卵巢组织并在移植后成功怀孕的情况，仍罕有案例报告。Demeestere et al.（2015）和 Rodriguez-Wallberg, Milenkovic et al.（2021）各描述了一例移植 14 岁时留存的组织后成功怀孕的案例。最近 Matthews et al.（2018）也描述了一名被诊断为地中海贫血的女孩的案例。她在 9 岁时储存了卵巢组织，在 14 年后进行了移植，随后借助 IVF 技术怀孕，生下了一名健康的婴儿。
目前，储存卵巢组织的唯一后续临床应用是自体移植，但这对跨性别男性而言可能并不理想（因为可能不希望受到雌激素的影响）。对于跨性别者储存的卵巢组织，最理想的技术是在实验室中培养卵巢组织，使卵母细胞在体外成熟，但目前这种方法仍处于基础研究阶段（Ladanyi et al., 2017; Oktay et al., 2010）。
现有文献认为在青春期前获取睾丸组织是低风险的操作（Borgström et al., 2020; Ming et al., 2018）。一些作者称，这一方法是理论上适用于跨性别者的一种选择（De Roo et al., 2016; Martinez et al., 2017; Nahata, Curci et al., 2018）。然而，目前尚无文献报道这种生育力保存途径在 TGD 人群中的临床或实验性应用。此外，人类自体移植睾丸组织在临床应用中的可行性尚不明确，体外成熟技术也尚处于基础研究阶段。因此，专家目前认为这项技术是实验性的（Picton et al., 2015）。在进行任何可能导致绝育的生殖器手术之前，都应讨论保存性腺组织的可能性，但也需要说明日后使用该组织的途径的不确定性。
声明 16.5
我们建议希望怀孕的有子宫的跨性别和多元性别人士，根据当地的照护指南，以性别肯定的方式，接受孕前照护、关于使用和停止性别肯定激素的产前咨询、孕期照护、临盆与分娩、哺乳方面的支持服务和产后支持。
大部分跨性别男性和 AFAB 的多元性别人士保留了子宫和卵巢，因此即使在长期使用睾酮之后仍然可以怀孕（Light et al., 2014）。许多跨性别男性希望拥有孩子（Light et al., 2018; Wierckx, van Caenegem et al., 2012）且愿意怀孕（Moseson, Fix, Hastings et al., 2021; Moseson, Fix, Ragosta et al., 2021）。辅助生殖技术（ART）为许多跨性别男性拓宽了怀孕和实现生育计划的机会（De Roo et al., 2017; Ellis et al., 2015; Maxwell et al., 2017）。一些跨性别男性在怀孕期间报告了心理孤独感，与妊娠状态的子宫及胸部变化相关的性别烦躁，以及抑郁（Charter, 2018; Ellis et al., 2015; Hoffkling et al., 2017; Obedin-Maliver & Makadon, 2016）。相反，其他研究也报告了一些怀孕期间的积极体验（Fischer, 2021; Light et al., 2014）。心理健康从业者应提供支持，就何时停止和何时恢复使用性别肯定激素提供咨询，并探讨分娩方式的选择以及哺乳的方案（Hoffkling et al., 2017）。最后，应当在医疗系统层面和人际关系层面进行干预，以确保为所有人提供以人为本的生殖健康照护（Hahn et al., 2019; Hoffkling et al., 2017; Moseson, Zazanis et al., 2020; Snowden et al., 2018）。
鉴于睾酮对发育中胚胎的潜在有害影响，建议在受孕前及整个妊娠期间停止使用睾酮或男性化激素干预。然而，仍不清楚妊娠前停用睾酮和妊娠后恢复使用睾酮的最佳时间。停止使用性别肯定激素可能使跨性别男性感到痛苦并加剧性别烦躁，因此在产前咨询期间应探讨何时以及如何停止激素干预（Hahn et al., 2019）。由于缺乏有关睾酮暴露持续时间与致畸风险之间关系的信息，应在尝试怀孕并停止避孕措施前停止使用睾酮。此外，关于跨性别男性生下的婴儿健康状况的信息也有限。一项试图评估该情况的小规模病例系列研究发现，跨性别男性所生的婴儿在生理和心理社会方面与一般人群所生的婴儿之间没有不良差异（Chiland et al., 2013）。
哺乳
在评估泌乳和哺乳的有限研究中，大多数选择产后哺乳的跨性别男性和其他 AFAB 的 TGD 人士都取得了成功。研究表明，诱导泌乳的实现一定程度上有赖于孕前咨询和经验丰富的哺乳护理支持（MacDonald et al., 2016; Wolfe-Roubatis & Spatz, 2015）。具体而言，应当告知使用睾酮的跨性别男性和其他 AFAB 的 TGD 人士：
- 尽管含量较低，但睾酮确实会通过乳汁传递；
- 睾酮对新生儿 / 儿童发育的影响尚不明确，因此在哺乳期间不建议进行性别肯定的睾酮干预，但可在哺乳停止后恢复（Glaser et al., 2009）。
同时应当告知，即使经历过胸部男性化手术，仍可能出现不期望的胸部生长和 / 或泌乳。如果希望抑制泌乳，应当给予相应的支持（MacDonald et al., 2016）。
对于跨性别女性和其他 AMAB 的 TGD 人士，有关哺乳的信息仍然有限，但许多人也表达了想要哺乳的愿望。尽管有个案报告显示，一位跨性别女性在接受雌激素、孕酮和多潘立酮并使用了吸乳器后成功进行了哺乳（Reisman & Goldstein, 2018）。然而，该条件下分泌的乳汁，其营养学和免疫学特征尚未得到研究。因此，需要告知来访者这种喂养孩子的方法的风险和收益（Reisman & Goldstein, 2018）。
声明 16.6
我们建议医疗服务提供者与进行可能导致怀孕的性行为的跨性别和多元性别人士探讨避孕措施。
许多 TGD 人士可能仍具有生殖能力，若其保留了子宫、卵巢和输卵管，且其伴侣有能力产生精子，则可能会导致意外怀孕（James et al., 2016; Light et al., 2014; Moseson, Fix et al., 2020）。因此，需要有意识地进行计划生育咨询，包括以性别包容的方式进行避孕和堕胎（Klein, Berry-Bibee et al., 2018; Obedin-Maliver, 2015; Stroumsa & Wu, 2018）。AFAB 的 TGD 人士可能会错误地将睾酮治疗当作可靠的避孕方式，而不使用避孕措施（Abern & Maguire, 2018; Ingraham et al., 2018; Jones, Wood et al., 2017; Potter et al., 2015）。然而，根据现有的认识，由于睾酮对下丘脑–垂体肾上腺轴抑制不完全，它不应被视为一种可靠的避孕方法（Krempasky et al., 2020）。此外，存在过使用睾酮的个体在闭经状态下怀孕的案例，其中闭经状态可能在停止使用睾酮的情况下持续一段时间（Light et al., 2014）。长期进行睾酮治疗（≥10 年）的 TGD 人士也有可能怀孕，尽管仍不清楚睾酮对卵母细胞和基线生育力水平的影响（Light et al., 2014）。
AFAB 的 TGD 人士可采取多种避孕方式（Abern & Maguire, 2018; Bentsianov et al., 2018; Bonnington et al., 2020; Chrisler et al., 2016; Cipres et al., 2017; Jones, Wood et al., 2017; Krempasky et al., 2020; Light et al., 2018）。这些方式可直接满足避孕、抑制月经、处理异常出血等妇科需求（Bonnington et al., 2020; Chrisler et al., 2016; Krempasky et al., 2020; Schwartz et al., 2019）。这一群体的避孕研究有很大的空白。目前，尚无研究探讨外源性雄激素（如睾酮）的使用对激素性避孕方法（如雌–孕激素复方避孕药或单一孕激素避孕药）或非激素性和屏障类避孕方法（如内用和外用安全套、非激素型宫内节育器、避孕隔膜、避孕海绵等）的有效性和安全性的影响。
有阴茎和睾丸的多元性别人士可能会与有子宫、卵巢和输卵管的人士发生性行为。即使在使用性别肯定激素（如雌激素）的情况下，具有阴茎和睾丸的多元性别人士仍然可能产生精子。尽管使用性别肯定激素（不论是正在使用或以前使用过）人士的精液参数有所降低，但不会完全处于无精状态，精子活动也不会完全受到抑制（Adeleye et al., 2019; Jindarak et al., 2018; Kent et al., 2018）。因此，在具有子宫、卵巢和输卵管的个体与具有阴茎和睾丸的个体之间进行阴道性行为时，无论双方是否使用性别肯定相关激素，都需要考虑避孕措施以避免怀孕。目前，可以供精子产生者使用的避孕方法主要是屏障避孕法（即外用安全套、内用安全套）、永久性绝育（如输精管结扎术）和性别肯定手术（如睾丸切除术，同时导致不育）。建议提供避孕咨询时考虑相关精子产生方、卵子产生方和处于妊娠期的伴侣。
声明 16.7
我们建议终止妊娠服务提供者确保治疗选项是性别肯定的，并为跨性别和多元性别人士提供服务。
据报告，有子宫的 TGD 人士存在意外怀孕和堕胎的情况（Abern & Maguire, 2018; Light et al., 2014; Light et al., 2018; Moseson, Fix et al., 2020），
堕胎服务机构的调查中也记录有此类情况（Jones et al., 2020）。然而，针对这一人群的堕胎服务的流行病学研究，以及对于接受堕胎的 AFAB 的 TGD 人士的经历和偏好的研究，仍然存在重大空白（Fix et al., 2020; Moseson, Fix et al., 2020; Moseson, Lunn et al., 2020）。尽管如此，考虑到许多 TGD 人士具备怀孕能力，但并没有怀孕的计划或愿望，因此有必要为其提供安全、合法以及性别肯定的药物和手术终止妊娠服务。