本章综述了关于跨性别和多元性别（TGD）医疗保健的教育的相关文献。本章以增加获得合格、友善医疗服务的机会为目标，在政府、非政府、机构和医疗服务提供者层面上提出建议，从而力求改善 TGD 群体的健康状况。本章是当前版本《照护指南》中的新增内容，旨在为这一教育领域奠定基础，并在教育工作者和医务人员中引发更广泛深入的探讨。
参与跨性别照护的医疗保健专业人员来自不同学科背景。不同国家或地区的医学教育在体系、资格认证机制和实施政策方面存在显著差异。有关 TGD 医疗保健教育的已发表文献主要来自北美、欧洲、澳大利亚和新西兰。本章综述的文献不涵盖特定学科的教育文献、特定需求（这方面内容在对应章节内讨论）或不同国家或地区卫生教育系统的具体需求的文献。世界各地的健康教育系统、资格认证机制和跨性别者健康的相互关系尚需更多的了解和研究。
在全球范围内，推进 TGD 健康教育对减少国内健康不平等和应对全球健康不平等至关重要。相关人士仍缺乏针对 TGD 社群的文化交流能力。据世界银行报道，TGD 人群普遍遭受歧视、骚扰、暴力和虐待，且遭受暴力与歧视的比例高于其他所有人群（World Bank Group, 2018）。尽管许多高收入国家已制定了国家级的反歧视法，并规定性别认同是获得反歧视保护的理由，但在工作场合、教育领域和医疗保健方面仍然存在歧视问题（World Bank Group, 2018）。
医学教育历来忽视 TGD 相关的文化和临床教育。这一忽视存在于从本科、研究生、住院医到继续教育的各个阶段、各类学科。美国医疗卫生机构认证联合委员会建议医疗保健组织 “提供针对满足 LGBT 群体独特需求的教育项目和论坛”，并 “提供涉及 LGBT 健康问题的教育机会”（The Joint Commission, 2011），但这并非强制性要求。
从个体层面来看，仍有几个需要回答的问题。首先，哪些教育方面的干预措施可以最有效地解决恐跨的问题，并引导形成长期态度上的变化？其次，有哪些措施可以增加在这一领域提供照护服务的专业人员，并让更多 TGD 人士得以接受医疗保健服务？临床上接触更多 TGD 人士能否逐渐增加医务人员的信心？最后，哪些教育方面的措施能够改善 TGD 群体的健康状况，若能改善，这又是以何种方式在哪一时间点达成的？虽然医疗行业已经开始采用方式不同、程度不一的培训将 TGD 健康纳入教育体系，但这些努力在不同的医疗专业之间存在差异，且缺乏整体性和系统性（如 Brennan et al., 2012; Chinn, 2013; Eliason et al., 2010; Lim et al., 2015; Obedin-Maliver et al., 2011; Rondahl, 2009）。
我们的最终教育目标是让受教育者充分理解人类的交叉性，并做到文化自谦[1]。这是我们首次作出的呼吁，这一目标关注建立文化意识（cultural awareness）和文化能力（cultural competence）的基础，而这种意识和能力恰恰是如今许多地方所缺乏的。
本章中的所有建议声明，都基于对证据的全面审查，对益处和危害的评估，服务提供者和服务对象的价值观和偏好，以及资源的消耗和可行性。在一些情况下，我们承认证据有限且 / 或服务可能无法获得，或并不理想。
建议 4.1
我们建议所有在政府、非政府和私营机构工作的人员接受文化意识培训，其重点在于以尊重和有尊严的方式对待跨性别和多元性别人士。
联合国《世界人权宣言》第一条规定：“人人生而自由，在尊严和权利上一律平等”（United Nations, 1948）。但直到最近，这份声明才承认 TGD 的权利是人权（United Nations, 2018）。全球范围内仍然缺乏关于 TGD 群体的各级培训。截至 2002 年，仅有 3% 的《财富》世界 500 强公司为 TGD 员工提供反歧视保护，没有任何一家公司提供覆盖性别肯定医疗的保险（Human Rights Campaign Foundation, 2017）。截至 2022 年，91% 的《财富》世界 500 强公司将性别认同纳入美国非歧视政策保护，66% 的公司提供了涵盖 TGD 人士在内的医疗保险覆盖政策。然而，只有 72% 的公司为员工提供了任何形式的 LGBTQ 文化知识培训（Human Rights Campaign Foundation, 2022）。这种文化知识培训的缺乏在各个方面助长了歧视。这种政策与相关培训不匹配的情况，对个人和社群的健康产生了负面影响，加剧了该群体面临的健康弱势和不平等现象。在英国，仅有 28% 的 TGD 员工认为高层管理人员致力于 TGD 平等；仅有 21% 的 TGD 雇员会考虑举报工作场所的反跨骚扰行为（Stonewall, 2018）。在公开身份的 TGD 人士中，有 34% 的人受到同事排挤，35% 的人遭受客户的侮辱，24% 的人因其性别认同而被拒绝晋升，11% 的人被解雇（Stonewall, 2018）。在东南欧地区，世界银行集团表示存在广泛的歧视、骚扰、暴力和虐待现象，在该地区的各类群体中，TGD 群体遭受暴力和歧视的比率最高（World Bank Group, 2018）。这些歧视往往未被报告，60% 的人没有提交投诉，因为不相信投诉能够得到有效处理，同时也害怕受到更多的歧视或嘲笑，且不愿意被迫出柜（World Bank Group, 2018）。尽管该地区许多国家制定了国家级的反歧视法律，将性别认同列为受保护特征，但在工作场所、教育和医疗保健领域仍然存在歧视问题（World Bank Group, 2018）。在上述有反歧视法的国家，政府、非政府和私营机构有责任保障 TGD 群体权利。因此，它们有义务找到减少歧视和污名化的途径，其中之一就是通过教育。一些地区的文化滋生了反 TGD 的社会态度，而这往往阻碍了这种必要的教育。尽管文化能力培训能够取得的结果不确定，Shepherd（2019）建议所提供的文化知识培训应优先考虑当地文化问题，并注重开放、不评判和积极回应的价值观，这样可能达到理想的培训效果。若进行此类文化知识培训，我们需要一个重视相关培训并愿意投入时间、资金和人力资源来启动和持续进行培训的领导层。
建议 4.2
我们建议所有医疗保健行业的从业人员在入职培训和年度或持续教育中接受文化意识培训，该培训重点关注如何以尊重和有尊严的方式对待跨性别和多元性别人士。
医学教育历来忽视 TGD 相关的文化和临床教育。这一忽视存在于从本科、研究生、住院医到继续教育的各个阶段、各类学科。造成这种缺乏的因素包括教师的知识、经验、对这一主题的接受程度、教师的偏见、现有课程的空间不足以及缺乏关于如何整合这些主题的指导（McDowell & Bower, 2016）。有研究关注了相关教育的缺乏及需求，但未针对 TGD 人士的健康问题进行探讨。相反地，现有文献将 TGD 健康教育归入了一项更宽泛的讨论主题，即针对 LGBTQ 群体的文化能力和临床能力的培训。举例来说，护理学本科学位课程只包括了平均 2.12 小时的 LGBTQ 健康教育（Lim et al., 2015）。我们可以合理推测，涉及 TGD 特殊健康事宜的教学时间在其中只占了很小的一部分。
在 LGBTQ 相关技能需求的大背景下，医疗保健教育长期以来存在缺口，即缺乏 TGD 相关文化能力与临床能力的培养（Aldridge et al., 2021）。在美国，卫生与公众服务部的 “健康公民 2020” 计划（United States Department of Health and Human Services, 2013, April 10）、国家医学院（The Institute of Medicine, 2011）和医疗卫生机构认证联合委员会（The Joint Commission, 2011）都认识到，相关教育的缺乏会阻碍包括 TGD 人士在内的 LGBTQ 人群获得适宜且医疗必要的照护，从而对其造成负面影响。英国下议院妇女和平等委员会发现，英国国家医疗服务体系（NHS）中存在 TGD 健康领域的不平等问题，而相关教育的缺乏是导致该问题的原因之一（House of Commons Women and Equalities Committee, 2015, December 8）。现已表明在美国（Obedin-Maliver et al., 2011）、英国（Tollemache et al., 2021）、南非（de Vries et al., 2020; Taylor et al., 2018; Wilson et al., 2014）、加拿大（Bauer et al., 2014）、澳大利亚（Riggs & Bartholomaeus, 2016）、瑞典、西班牙、塞尔维亚、波兰（Burgwal et al., 2021）和巴基斯坦（Martins et al., 2020）等国家都缺乏相关教育。
除制定课程以外，Shepherd（2022）还指出，应同时考虑临床和组织方面的因素，以改善临床就诊过程并提高来访者满意度。在组织层面上，上述措施要具有可行性，同时适应当地情况并切合实际（Shepherd, 2022）。在个人层面上，除了知识培训外，医务人员最好采用强调开放、不评判和积极回应的一般价值观（Shepherd, 2018）。
建议 4.3
我们建议培训医务人员的相关机构在各自专业能力范围内努力，提高处理跨性别与多元性别人士健康事宜的能力，并制定相应的学习目标。
每个医疗专业都有相应的教育培训机构、行政管理机构和资格认证机构，这些机构因国家和专业而异。目前没有任何大型医疗专业组织、教育机构或资格认证机构要求进行 TGD 健康方面的培训。虽然这些组织越来越鼓励涉及 LGBTQI 群体健康的内容，但很少明确规定在专业领域内为 TGD 群体提供服务所需的能力、技能或学习目标。关于 TGD 健康的医疗保健专业教育的出版物主要集中在护理学、医学和心理健康方面，且主要来自北美、欧洲、澳大利亚和新西兰。增进对全球跨性别健康和医疗 / 保健专业教育体系和要求的了解十分有必要。
尽管 TGD 人群越来越为大众所知，但全球范围内仍然迫切需要具有相关知识和文化素养的医务人员（James et al., 2016; Lerner et al., 2020; Müller, 2017）。缺乏有相应知识的医疗服务人士是跨性别人士接受性别肯定照护的主要障碍之一（Puckett et al., 2018; Safer et al., 2016），这导致了 TGD 人群在健康方面存在明显的弱势（Giffort & Underman, 2016; Reisman et al., 2019）。TGD 健康方面的专业教育不足是一个全球性的问题（Do & Nguyen, 2020; Martins et al., 2020; Parameshwaran et al., 2017），该问题涉及到所有培训层次（Dubin et al., 2018）、不同的医疗学科（Glick et al., 2020; Gunjawate et al., 2020; Johnson & Federman, 2014）和医学专科（Fung et al., 2020; Korpaisarn & Safer, 2018）。
迄今为止的研究仍然存在一些困难，包括样本量较小，仅涉及单次培训，同时涵盖多个学科及不同职业层次，侧重于短期结果，以及通常宽泛地覆盖所有 LGBTQI 主题而非特定于 TGD 的主题。同时，针对 TGD 主题的培训通常是在获得执业许可之后进行的，而这不是大多数现有研究涉及的教育干预措施的重点（Dubin et al., 2018）。
为了成功实施这些建议，各机构可能需要考虑采取以下措施：1、采用整体性和系统性的方法，在各个医疗学科的整个职业生涯中培养和使用相关技能；2、听取 TGD 社群反馈，对学习者进行标准化评估；3、分配课程资源，包括经过培训的教师，并根据明确、一致的学习目标分配时间（Dubin et al., 2018; Pratt-Chapman, 2020）。此外，对这些干预的评估不仅应关注结果，还应努力了解这些结果发生的过程、时间和原因（Allen et al., 2021）。
译者注：文化自谦（cultural humility）指与不同文化身份的人相处时保持开放、包容并时刻自省。 ↩︎