医疗必要的性别肯定手术（gender-affirmation surgery, GAS）是指一系列旨在使个人身体与其性别认同相符的手术程序（参见 第二章 全球适用性 声明 2.1，医疗必要性声明）。本章中叙述了有关成年和青少年跨性别和多元性别（TGD）人群的手术及术后护理的建议。有关的手术评估标准，参见 第五章 成年群体的评估 和 第六章 青少年。建议和评估标准的摘要可以在 附录 D 中找到。
在认可 TGD 社群中的多元和异质性的同时，GAS 治疗可以分为针对出生时受指派性别为男性（assigned male at birth, AMAB）和出生时受指派性别为女性（assigned female at birth, AFAB）个体提供的两类手术程序谱系。
目前的文献肯定在符合适应证的 TGD 个体中进行 GAS 的益处。尽管在进行 GAS 后可能会发生并发症，但许多并发症或相对轻微，或可通过当地门诊照护进行治疗（Canner et al., 2018; Gaither et al., 2018; Morrison et al., 2016）。此外，GAS 的并发症发生率与为不同诊断进行的类似手术（即非 GAS）的并发症发生率并无差异。
对于 AFAB 个体，性别肯定胸部手术或 “平胸术”（即 “皮下乳房切除术”）已经在前瞻性研究（Agarwal et al., 2018; Frederick et al., 2017; Top & Balta, 2017; van de Grift, Elaut et al., 2017; van de Grift et al., 2016）、回顾性研究（Bertrand et al., 2017; Claes et al., 2018; Esmonde et al., 2019; Lo Russo et al., 2017; Marinkovic & Newfield, 2017; Poudrier et al., 2019; Wolter et al., 2015; Wolter et al., 2018）和横断面队列研究（Olson-Kennedy, Warus et al., 2018; Owen-Smith et al., 2018; van de Grift, Elaut et al., 2018; van de Grift, Elfering et al., 2018）中加以探讨。平胸术的疗效已在多个领域得到证明，如健康相关的生活质量得到一致且直接的提高、性别烦躁显著降低，以及对身体和外观的满意度一致增加。此外，后悔率始终很低，从 0% 到 4% 不等。尽管平胸手术对于抑郁、焦虑和性功能等其它预后指标也有帮助，但这些研究尚不足以得出明确的结论。虽然仍需进一步研究以得出更有力的结论，但证据表明平胸手术是一种安全和有效的手术治疗。
对于 AMAB 的个体，性别肯定乳房手术（即 “隆胸手术”）的研究较少，包括 2 项前瞻性研究（Weigert et al., 2013; Zavlin et al., 2018）、1 项回顾性队列研究（Fakin et al., 2019）和 3 项横断面队列研究（Kanhai et al., 2000; Owen-Smith et al., 2018; van de Grift, Elaut et al., 2018）。所有的研究表明该手术能一致且直接地提升个体的满意度，包括总体满意度、对身体意象的满意度，以及手术后的身体意象。Owen-Smith et al.（2018）发现随着进一步进行性别肯定治疗，抑郁和焦虑评分都有积极的改善趋势。然而，尚未统计比较接受胸部手术的个体与其它任何群体之间的差异。
性别肯定手术中的阴道成形术是最常被报道的 GAS 治疗之一；目前已有 8 项前瞻性研究（Buncamper et al., 2017; Cardoso da Silva et al., 2016; Kanhai, 2016; Manero Vazquez et al., 2018; Papadopulos, Zavlin et al., 2017; Tavakkoli Tabassi et al., 2015; Wei et al., 2018; Zavlin et al., 2018），15 项回顾性队列研究（Bouman, van der Sluis et al., 2016; Buncamper et al., 2015; Hess et al., 2016; Jiang et al., 2018; Le Breton et al., 2017; Manrique et al., 2018; Massie et al., 2018; Morrison et al., 2015; Papadopulos, Lelle et al., 2017; Raigosa et al., 2015; Salgado et al., 2018; Seyed-Forootan et al., 2018; Sigurjonsson et al., 2017; Simonsen et al., 2016; Thalaivirithan et al., 2018），以及 3 项横断面队列研究（Castellano et al., 2015; Owen-Smith et al., 2018; van de Grift, Elaut et al., 2018）。
尽管使用了不同的评估方法，但所有研究的结果都一致表明，接受治疗者满意度很高（78～100%），对性功能的满意度也同样很高（75～100%）。这一点在使用较新的手术技术时尤为明显。性别肯定的阴道成形术也有着很低的并发症发生率和后悔率（0～8%）。
近期的文献反映了研究者对阴蒂释放术和阴茎成形术的临床兴趣增加，如有 3 项前瞻性队列研究（Garaffa et al., 2010; Stojanovic et al., 2017; Vukadinovic et al., 2014）、6 项回顾性队列研究（Cohanzad, 2016; Garcia et al., 2014; Simonsen et al., 2016; van de Grift, Pigot et al., 2017; van der Sluis et al., 2017; Zhang et al., 2015），以及 4 项横断面研究（Castellano et al., 2015; Owen-Smith et al., 2018; van de Grift, Elaut et al., 2018; Wierckx, Van Caenegem et al., 2011）对这些手术项目的风险和益处进行了回顾。
就排尿功能而言，75% 至 100% 的研究参与者能够站立排尿。就性功能而言，77% 至 95% 的研究参与者报告对其性功能感到满意。这些研究大多显示了较高的术后满意度（83～100%），在涉及较新的手术技术的研究中满意度更高。2 项前瞻性研究和 2 项回顾性队列研究专门评估了手术后的后悔情况，而研究中没有跨性别男性感到后悔。虽然研究存在一些局限性，但报告的结果是一致和直接的。
近年来，面部性别肯定手术（facial GAS, FGAS）受到越来越多的关注，目前的文献证实了其益处。最近发表的 8 篇研究包括 1 项前瞻性队列研究（Morrison et al., 2020），5 项回顾性队列研究（Bellinga et al., 2017; Capitán et al., 2014; Noureai et al., 2007; Raffaini et al., 2016; Simon et al., 2022），以及 2 项横断面研究（Ainsworth & Spiegel, 2010; van de Grift, Elaut et al., 2018）。8 项研究都清楚表明，个体对其手术结果满意度非常高（72～100%）。此外，与未接受过 FGAS 手术的人相比，个体对自己的面部外观的满意度明显更高。一项前瞻性的国际多中心队列研究发现，FGAS 显著改善了中长期生活质量（Morrison et al., 2020）。结果直接且一致，但由于某些研究的局限性而在一定程度上不精确。虽然对 AFAB 个体进行 FGAS 是一个新兴的领域，但目前有限的数据表明，选定的受术者同样能够获益。建议今后开展相关研究。
术前的程序中可能需要额外的步骤或措施，如（在进行面部和 / 或生殖器手术之前）脱毛。参见 第十五章 初级保健。此外，在手术前后咨询盆底物理治疗可能很重要（或必要）。
代表性的手术治疗措施包括（完整列表请见 附录 E 和本章末尾）:
AMAB：面部女性化手术（包括喉软骨成形术[1] / 声带手术）、性别肯定乳房手术、身体塑形手术、睾丸切除术、阴道 / 外阴成形术（有 / 无深度）、美容手术，以及术前准备项目（即脱毛）。
AFAB：面部男性化手术、性别肯定胸部手术、子宫切除术 / 卵巢切除术、阴蒂释放术（包括放置睾丸假体）、阴茎成形术（包括植入睾丸 / 阴茎假体）、身体塑形手术、美容手术，以及术前准备项目（即脱毛）。
医生理解 GAS 的手术指征和时机非常重要。尤其是在照护青少年时（参见 第六章 青少年）。
重要的是医生和来访者参与共同决策的过程中包括以下几个方面：
- 采用多学科的诊疗方法；
- 了解来访者的目标和期望；
- 探讨手术选择及其相关风险和收益；
- 来访者充分了解后续照护计划（参见 第五章 成年群体的评估）。
这些建议旨在促进形成个体化的护理方法。
适当的术后照护对于优化治疗效果至关重要（Buncamper et al., 2015; Lawrence, 2003），让受术者了解术后需求（包括局部伤口护理、活动限制以及预留工作或学校休假时间等）也至关重要。此外，外科医生能在必要时提供和帮助术后护理和 / 或转诊至专科服务，也十分重要。此类需求包括持续的支持（包括来自照顾者以及初级保健服务提供者和 / 或心理健康专业人士的支持），以及定期的初级保健（如乳腺 / 胸部癌症筛查、泌尿 / 妇科照护等）。
随着公众兴趣和性别肯定手术数量的增加（Canner et al., 2018; Ross, 2017; Shen et al., 2019），外科医生需要接受额外培训、跟踪结果和进行继续医学教育（Schechter et al., 2017）。
本章中的所有建议声明，都基于对证据的全面审查，对益处和危害的评估，服务提供者和服务对象的价值观和偏好，以及资源的消耗和可行性。在一些情况下，我们承认证据有限且 / 或服务可能无法获得，或并不理想。
声明 13.1
我们建议实施性别肯定手术的外科医生具备以下资质：
- 接受性别肯定治疗项目方面的培训和有文件记录的督导；
- 持续从事性别肯定外科手术方面工作；
- 了解多元性别认同和表达的知识；
- 接受性别肯定手术领域的继续教育；
- 对手术结果进行跟踪。
提供 GAS 的外科医生可能有丰富多样的外科专业培训和背景。最常见的外科专业包括整形外科、泌尿科、妇科、耳鼻喉科和口腔颌面外科（Jazayeri et al., 2021）。与其他外科领域一致，我们建议只有获得各自国家专业委员会认证或有资格获得认证的外科医生才能提供 GAS。此外，建议为跨性别与多元性别来访者提供照护的外科医生提前接受过各个性别肯定项目和性别肯定照护原则方面的培训（Schechter et al., 2017; Schechter & Schechter, 2019）。后者包括但不限于有关多元性别的身份认同和表达的知识，以及这些方面会如何影响来访者的目标、期望和结果。重要的是，提供 GAS 的外科医生要熟悉可用的项目，并能提供知情同意的相关信息。如果外科医生无法提供所要求的项目，则可提供转诊以征求第二意见（second opinion）。提供 GAS 的外科医生应参加 GAS 领域的继续教育活动（即会议、大会、研讨会等），以获得最新的知识。我们还建议须对手术结果进行跟踪随访，并将其作为知情同意书的一部分传达给受术者（Schechter et al., 2017）。
此外，提供 GAS 的医院、机构和医生办公室需要拥有相关文化能力与知识（即语言、用词等）。这可能需要持续和定期地对工作人员进行教育。
声明 13.2
我们建议外科医生在对跨性别与多元性别人士进行隆胸或乳房切除术前评估其与乳腺癌相关的危险因素。
在隆胸或乳房切除术之前，个体需要被告知并评估乳腺癌风险因素，包括基因突变（即 BRCA1、BRCA2）、家族史、年龄、辐射、雌激素暴露，以及手术后预计保留的乳腺组织的量（Brown, Lourenco et al., 2021; Brown & Jones, 2015; Colebunders et al., 2014; Gooren et al., 2013; Salibian et al., 2021; Weyers et al., 2010）。乳腺癌筛查在癌症的识别与适当的影像学、检查和项目的选择之间做出了平衡。目前不存在专门针对跨性别与多元性别个体的循证筛查指南（Salibian et al., 2021），然而，最近美国放射学会提出了指南（Brown, Lourenco et al., 2021）。由于寻求性别肯定的隆胸或乳房切除术的人的癌症风险与普通人群相似（即使在使用激素的情况下），因此同样需要遵循现有的癌症筛查指南（Brown & Jones, 2015; Gooren et al., 2013; Salibian et al., 2021; Weyers et al., 2010）。专业人士需要熟悉这些指南的更新，因为它们可能会发生变化。接受胸部 GAS 的人应该进行持续的乳腺癌监测，这应该由其初级保健提供者（如家庭医生）负责。
声明 13.3
我们建议外科医生在术前向接受性别肯定手术的跨性别与多元性别人士告知术后护理要求、旅行和住宿相关信息，以及术后随访的重要性。
术前须与来访者分享有关术后护理要求的时间安排、技术和持续时间等细节，以便其进行适当的计划。其中包括关于分期进行手术的计划（以及相关的旅行要求）的讨论。鉴于专门从事 GAS 的外科医生为数不多，受术者通常要到外地进行手术。在手术前，外科医生应向受术者提供术后随访时间表。外科医生应与受术者讨论旅行日期、预计住院与门诊的时间，以及旅行安排中灵活机动时间的潜在需求（特别是在发生并发症时）。鉴于旅行和住宿的复杂性和成本，照护计划中的变更应尽早与受术者分享。在受术者回家后，外科医生应协助在当地医疗提供者进行持续护理。
术后护理和术后随访是很重要的。GAS 往往有特定的术后护理要求，如拥有相关物质资源（稳定、安全的住房；进行旅行和后续护理的资源），在有利于健康的习惯方面接受指导（例如个人卫生、健康生活、预防尿路感染和性传播感染方面）（Wierckx, Van Caenegem et al., 2011），手术后的预防措施或日常生活活动受到的限制（如洗澡、身体活动、锻炼、营养指导、恢复性活动方面）（Capitán et al., 2020），手术后恢复药物治疗（即抗凝血剂、激素等），以及对手术后自我护理活动的详尽要求（如阴道成形术后的扩张和灌洗方案、阴茎假体的激活、改善阴茎成形术后排尿的方法、毛发移植护理的建议）（Capitán et al., 2017; Falcone et al., 2018; Garcia, 2018; Hoebeke et al., 2005）。一部分的术后护理的介绍可以在术前进行，并在术后加强（Falcone et al., 2018）。由于可能出现伤口开裂、扩张困难和尿路感染等问题（Dy et al., 2019），随访期中有机会对并发症进行干预、缓解和预防（Buncamper et al., 2016; Garcia, 2021）。
声明 13.4
我们建议外科医生在对跨性别与多元性别人士进行性腺切除术之前，确认其已经探讨过生殖选择。
不育通常是性别肯定激素疗法（暂时）和性别肯定手术（永久）的结果。在药物和 / 或手术干预之前应当讨论生育力保存问题（Defreyne, van Schuylenbergh et al., 2020; Jahromi et al., 2021; Jones et al., 2021）。改变生殖解剖结构或功能的手术可能会在不同程度上限制未来的生殖选项（Nahata et al., 2019）。因此，在启动任何此类干预措施前，以及在此之后持续地与个体及其家人讨论不孕不育风险和生育力保存（FP）选项至关重要（Hembree et al., 2017）。
有关生殖选择的具体建议，参见 第十六章 生殖健康。
声明 13.5
我们提议，对于符合条件的[2:4]成年跨性别与多元性别人士，若有证据表明其已经接受了至少 6 个月的性别肯定激素干预 ，外科医生应考虑为其提供性腺切除术（除非激素替代治疗或性腺抑制没有临床指征，或者与其愿望、目标或个人性别认同的表达不一致）。
声明 13.6
我们提议，对于符合条件的[2:5]成年跨性别与多元性别人士，若其寻求性别肯定的生殖器手术，且有证据表明当前治疗方案稳定（可能包括至少 6 个月的激素治疗，或更长，如果该手术需要更长时间以达到预期效果；除非个体不想进行激素治疗或存在禁忌症），医务人员应考虑提供相应手术。
性别肯定激素疗法（GAHT）会带来解剖学、生理学和心理学上的变化。解剖学效应（如阴蒂生长、阴道粘膜萎缩）可能在开始治疗后的早期开始，预计在 1～2 年达到峰值效果（T'Sjoen et al., 2019）。根据所需的手术结果，一段时间的激素治疗可能是必要的（例如，阴蒂释放术 / 阴茎成形术之前阴蒂应充分男性化），或是更优的，考虑到心理原因和 / 或解剖学原因（隆胸之前的乳房生长和皮肤扩张，面部性别肯定手术之前的皮肤变细腻和面部脂肪分布发生变化）（de Blok et al., 2021）。
对于在手术治疗前没有服用激素者，外科医生必须审查其对拟进行的手术的影响。
对于接受性腺切除术但没有服用激素者，可以在手术前与其专科医生一同制定激素替代计划。
声明 13.7
我们建议外科医生考虑对符合条件的[2:6]青少年跨性别和多元性别人士提供性别肯定手术治疗，如果有证据表明决策过程采用了涵盖心理健康和医疗专业人员在内的多学科诊疗方法。
大量有力证据，包括观察性研究（Monstrey et al., 2001; Stojanovic et al., 2017）、文献综述与专家意见（Esteva de Antonio et al., 2013; Frey et al., 2017; Hadj-Moussa et al., 2019; Pan & Honig, 2018）、既定指南（Byne et al., 2018; Chen, Fuqua et al., 2016; Hembree et al., 2017; Karasic & Fraser, 2018; Klein, Paradise et al., 2018; Weissler et al., 2018），以及主题内容分析（Gerritse et al., 2018）都支持多学科（即内科、心理和外科）方法对跨性别者照护的重要性。
如果接受性别肯定手术的 TGD 人士遇到心理健康问题，多学科诊疗对解决问题能起到尤为重要的作用（de Freitas et al., 2020; Dhejne et al., 2016; van der Miesen et al., 2016）。此外，初级保健提供者和专科医生可以帮助进行有关手术时机、手术结果和期望、围手术期激素管理和医疗条件优化的决策（Elamin et al., 2010; Hembree et al., 2017）。
有关青少年手术前评估的具体建议，参见 第六章 青少年。
声明 13.8
若符合条件的[2:7]跨性别和多元性别人士要求在性别肯定手术中采用单独定制（以前称为 “非标准”）的手术，我们建议外科医生咨询跨性别健康领域专业人士组成的综合性、多学科团队。
性别认同在一个谱上连续分布，不同人对其身份认同的表达存在很大差异（Beek et al., 2015; Koehler et al., 2018）。虽然特定手术的总体目标通常包括减少性别烦躁（van de Grift, Elaut et al., 2017）或实现性别一致，但多元性别的表现可能会带来单独定制的手术要求，其中的一些手术可能被认为是 “非标准” 的（Beek et al., 2015; Bizic et al., 2018）。个人定制的手术要求可以被定义为：
- 手术项目会改变个人的性别表达，但未必以表达另一种二元性别为目的；
- 成熟的手术项目的 “非标准” 组合；
- 两者皆是。
这旨在为受术者进行咨询和接收信息提供帮助，并确保其目标能够实现。受术者及其外科医生需要共同努力，以确保受术者的期望是现实的和可实现的，且所建议的治疗措施是安全的和技术上可行的。受术者及其手术团队需要共同参与决策过程（Cavanaugh et al., 2016）。这种知情同意过程需要涉及的考虑因素包括某些手术项目的不可逆转性，某些手术项目相对较新这一特点，以及某些手术项目的长期结果方面信息较为有限这一状况。
声明 13.9
我们提议外科医生在照护接受过阴蒂释放术 / 阴茎成形术的跨性别男性和多元性别人群时，鼓励终身进行泌尿系统方面的随访。
阴蒂释放术 / 阴茎成形术后可能产生包括尿路和性功能方面的并发症（Kang et al., 2019; Monstrey et al., 2009; Santucci, 2018; Schardein et al., 2019）。已报道的（与尿道延长术有关的）尿道并发症包括尿道狭窄（35～58%）、尿道瘘（15～70%）（Monstrey et al., 2009; Santucci, 2018; Schardein et al., 2019）、憩室、残留阴道导致的粘液腺囊肿，以及再造尿道内的毛发生长（Berli et al., 2021; Veerman et al., 2020）。与性功能相关的并发症包括缺乏乃至失去触觉和 / 或性感觉、性高潮困难，以及阴茎假体并发症（Kang et al., 2019; Santucci, 2018）。据估计，阴茎假体相关的并发症包括感染（发生率 8～12%）、功能障碍、尿道侵蚀、假体外露，以及假体骨固定的脱位（Falcone et al., 2018; Kang et al., 2019; Morrison et al., 2016）。尽管大多数尿道和假体的并发症发生在术后初期和中期，并发症也可能在任何时间发生。早期检测可能会减少发病率（如尿道狭窄导致瘘管，阴茎假体侵蚀导致感染并需要完全取出）（Blecher et al., 2019）。
评估尿道狭窄（或其他泌尿系统问题）相关早期证据的常规随访包括膀胱超声测量排尿后残余体积（对再造尿道的狭窄状况进行筛查和分期）、透视尿道造影（对再造尿道的狭窄状况、瘘管和憩室进行识别和分期）以及使用膀胱尿道镜检查尿道和膀胱。TGD 男性也可能有与性别过渡无关的常规泌尿系统问题（如尿路结石、血尿和泌尿生殖系统恶性肿瘤；生育力保存等）（Sterling & Garcie, 2020a, 2020b）。
声明 13.10
我们建议外科医生在照护接受过阴道成形术的跨性别女性和多元性别人群时，鼓励其在主治外科医生、初级保健医生或妇科医生处随访。
阴道成形术是一种安全的手术（Hontscharuk, Alba, Hamidian Jahromi et al., 2021）。虽然可能出现并发症，但大多数是自限性的，或者可以通过小规模的干预措施进行治疗（Hontscharuk, Alba, Hamidian Jahromi et al., 2021）。轻微并发症包括诸如肉芽组织形成、阴道内毛发生长、伤口愈合延迟和 / 或伤口开裂、外观问题以及内口狭窄等（Ferrando, 2020; Kloer et al., 2021）。虽然这些并发症通常是自限的，但它们可能会影响受术者术后的幸福感。此外，如果受术者无法获得在跨性别健康这一特定领域的专业人员提供的照护，这些问题可能得不到诊断或可能会被误诊。我们建议受术者由其主治外科医生本人定期随访 —— 如在术后两周、三个月、六个月和一年 —— 尽管对某些人而言可能需要进行更多的随访。
TGD 人群应终身接受额外的妇科照护，此类照护可以在许多情况下进行。可以由初级保健服务提供者、妇科医生或 GAS 外科医生使用窥器检查肉芽组织、毛发和损伤，且此类检查可能在术后短期之内就有必要进行（Grimstad, Mc Laren et al., 2021; Suchak et al., 2015; van der Sluis et al., 2020）。经实验室检测确认后，尿路感染、性传播感染和阴道微生物群的其它改变可以按照为顺性别群体制定的相关指南进行治疗（Hooton, 2012; Sherrard et al., 2018）。因为术后前列腺位于阴道前壁，须通过阴道管根据为顺性别人群制定的相关指南进行手动前列腺检查（Carter et al., 2013）。
其他并发症包括再造阴道狭窄、直肠阴道瘘和炎症（对于使用肠道的阴道成形术）等（Bustos et al., 2021）。这些状况需要将非手术治疗和手术治疗相结合，必要时需要咨询或转介回其主治外科医生与其他外科顾问（即结直肠外科医生）。此外，由于盆底功能障碍可能在阴道成形术之前和之后对 30～40% 的受术者造成影响，因此盆底物理治疗是术后的重要辅助手段（Jiang et al., 2019）。
声明 13.11
我们建议由多学科专家小组管理对与性别有关的手术治疗感到后悔的受术者。
对自己的 GAS 感到后悔的人比例非常低（0.3%～3.8%）（De Cuypere & Vercruysse, 2009; Defreyne, Motmans et al., 2017; Hadj-Moussa et al., 2019; Hadj-Moussa, Agarwal et al., 2018; Hadj-Moussa, Ohl et al., 2018; Landén et al., 1998; Narayan et al., 2021; van de Grift, Elaut et al., 2018; Wiepjes et al., 2018）。报道的后悔发生率最高的时期，手术技术尚不完善，多学科照护的作用尚未确立，照护指南尚未确立或不广为人知（Landén et al., 1998）。后悔的情绪可以是暂时或永久的，可以分为（Narayan et al., 2021）社会性后悔（由家庭、宗教、社交或职业生活中的困难引起）、医疗性后悔（由于长期的医疗并发症、对手术结果的失望或术前决策过程不足）和真正与性别相关的后悔（主要由于受术者的误诊经历和 / 或对性别认同探索不足）。这种分类方式与以前讨论的积极和消极预测因素相符（De Cuypere & Vercruysse, 2009; Gils & Brewaeys, 2007; Pfäfflin & Junge, 1998）。
多学科团队可以帮助确定后悔的原因以及手术请求的时间稳定性（Narayan et al., 2021）。在进行评估后，基于个人情况，可能需要进行药物和 / 或手术治疗以继续性别过渡，或是通过手术程序使解剖结构恢复到符合出生时受指派性别的状况。参见 第五章 成年群体的评估。
性别肯定外科手术
随着该领域对性别不一致的诸多方面的理解不断拓展，且技术的发展允许实施更多种类的治疗，我们必须认识到上述声明并不是详尽的。鉴于更新 SOC 的时间间隔通常较长，在此期间可能会出现理解和治疗方式的演变，这一点尤其重要。