本章旨在向为成年跨性别和多元性别（TGD）人士提供心理健康照护服务的医务人员（HCP）和心理健康专业人士（MHP）提供指导。这并不意味着本章可以替代关于对激素或手术干预进行评估的章节。许多 TGD 个体在其过渡过程中可能不需要治疗或其他形式的心理健康照护，而另一些人则可能从心理健康服务提供者和系统支持中受益（Dhejne et al., 2016）。
一些研究表明，与一般人群相比，TGD 人群中抑郁（Witcomb et al., 2018）、焦虑（Bouman et al., 2017）和自杀（Arcelus et al., 2016; Bränström & Pachankis, 2022; Davey et al., 2016; Dhejne, 2011; Herman et al., 2019）的流行率更高（Jones et al., 2019; Thorne, Witcomb et al., 2019），对于要求进行医疗必要的性别肯定医疗（GAMT）的个体尤为如此（参见 第二章 全球适用性 声明 2.1，医疗必要性声明）。然而跨性别其本身并不是一种精神障碍，精神障碍比率的升高与复合型创伤、社会污名、暴力和歧视有关（Nuttbrock et al., 2014; Peterson et al., 2021）。此外，适当的性别肯定照护（Aldridge et al., 2020; Almazan and Keuroghlian; 2021; Bauer et al., 2015; Grannis et al., 2021）以及减少歧视和少数群体压力的干预措施（Bauer et al., 2015; Heylens, Verroken et al., 2014; McDowell et al., 2020）可以减轻心理症状。
心理健康治疗需要由专业人员提供，并通过使用尊重来访者的自主权和认可多元性别特质的系统来实施。为跨性别人士提供服务的 MHP 应该采用积极倾听的方法来鼓励那些对自己的性别认同不确定的个体进行探索。MHP 不应强加自己的叙事或先入之见，而是应帮助来访者确定自己的道路。尽管许多跨性别者需要药物或手术干预，或寻求心理健康照护，也有许多个体不需要（Margulies et al., 2021）。因此，通过临床人群获得的研究结果不应推广到整个跨性别群体。
治疗精神障碍和解决物质依赖很重要，但不应该成为性别过渡相关照护的障碍。相反，针对精神障碍和物质依赖的干预措施可以帮助性别过渡相关照护取得成功，从而改善生活质量（Nobili et al., 2018）。
本章中的所有建议声明，都基于对证据的全面审查，对益处和危害的评估，服务提供者和服务对象的价值观和偏好，以及资源的消耗和可行性。在一些情况下，我们承认证据有限且 / 或服务可能无法获得，或并不理想。
声明 18.1
我们建议心理健康专业人士在个体进行性别肯定治疗之前，优先解决那些影响个体对该治疗知情同意能力的心理健康症状。
由于通常假定个体有能力对照护给出知情同意，因此认知障碍、精神病性症状或其他精神障碍的存在是否会损害知情同意的能力需要通过单独检查确定（Applebaum, 2007）。知情同意是提供医疗保健服务的核心。医务人员必须告知服务对象所提供服务的全部风险、收益和替代方案，以便其能够做出知情、自愿的选择（Berg et al., 2001）。无论是开具激素处方的初级保健服务提供者（PCP）或内分泌专家，亦或是进行手术的外科医生，在进行干预前都必须确保获得知情同意。同样地，心理健康专业人士在进行心理健康治疗前也要获得知情同意，在对个体的知情同意能力存在疑虑时，可以就此问题进行诊察。精神障碍与物质依赖，特别是认知障碍和精神病，可能会损害个体理解治疗的风险和收益的能力（Hostiuc et al.,，2018）。相反，有严重精神障碍的个体也可能有能力理解特定治疗的风险和收益（Carpenter et al., 2000）。在复杂案例中，多学科的沟通很重要，必要时可进行专家会诊（Karasic & Fraser, 2018）。对于许多个体而言，多用一些时间并提供详细的解释就可以让其理解手术的风险和收益。对于某些个体，治疗影响知情同意能力的基础疾病（例如治疗基础的精神病性症状），能够让其获得同意其所需治疗的能力。然而，不影响同意能力的心理健康症状（如焦虑或抑郁症状），不应成为性别肯定医疗的障碍，尤其是人们已经发现这种治疗能够减轻心理健康症状（Aldridge et al., 2020）。
声明 18.2
我们建议心理健康专业人士为跨性别和多元性别人士提供照护和支持，以解决会影响其在性别肯定手术（GAS）前参与必要围手术期护理的心理健康症状。
精神障碍和物质依赖可能会损害个体参与围手术期护理的能力（Barnhill, 2014），但不应将其视为获得所需过渡照护的障碍。相反，这应视为需要提供心理健康照护和社会支持的指征（Karasic, 2020）。为了获得良好的 GAS 结果，术后需要到医疗机构复诊，进行伤口护理，以及进行其他术后护理程序（如，阴道成形术后的扩张）。物质依赖的患者可能难以遵守与 PCP 和外科医生的预约，精神病性症状或严重抑郁症的患者可能会忽视伤口状况以及感染或是开裂的迹象（Lee, Marsh et al., 2016）。处于活跃期的精神障碍与手术后需要进一步急诊治疗相关联（Wimalawansa et al., 2014）。
在上述情况下，治疗精神障碍或物质依赖有助于实现成功的 GAS 结果。帮助患者获得更多来自家人、朋友或家庭护工的支持，有助于其充分参与围手术期护理，以便手术顺利进行。然而，进行心理健康治疗可能会导致手术推迟，因此需要权衡这种推迟带来的风险和收益，并评估推迟手术对于应对性别烦躁造成的影响（Byne et al., 2018）。
声明 18.3
我们建议在个体存在明显的心理健康症状或药物滥用时，心理健康专业人士应根据特定性别肯定手术的性质，评估心理健康症状可能对结果产生的潜在负面影响。
GAS 对个体的影响因手术种类而异。一些手术需要更强的能力来遵循术前规划，并参与围手术期和术后护理，以获得最佳结果（Tollinche et al., 2018）。对所有手术而言，心理健康症状都可能影响个体参与计划制定和围手术期护理的能力（Paredes et al., 2020）。心理健康评估可以为制定策略提供机会，以解决心理健康症状可能对结果产生的潜在负面影响，并为其参与计划和护理的能力提供支持。研究表明，GAS 可以缓解性别烦躁症状并改善心理健康（Owen-Smith et al., 2018; van de Grift, Elaut et al., 2017）。在决定是否进行每一项治疗时，个体和医疗服务提供者都要权衡其收益和风险。医务人员可以帮助 TGD 个体回顾每项手术的术前计划和围手术期护理说明（Karasic, 2020）。双方可以共同确定必要的支持或资源，以协助其遵从术后护理的复诊预约，获得必要的用品，解决财务问题，以及处理其他术前协调和计划问题。此外，还可以探讨有关对外观和功能的期望等问题，包括这些不同因素对性别烦躁的影响。
声明 18.4
我们建议医务人员评估跨性别和多元性别人士在性别肯定手术（GAS）的围手术期对心理社会层面和实际层面的支持的需求。
无论从事什么专业，所有医务人员都有责任支持个体获得必要的照护。当医务人员准备为 TGD 人士提供 GAS 时，应评估个体所需的心理社会和实际支持水平（Deutsch, 2016b）。评估是认识到在哪些方面可能需要额外支持的第一步，并且能够提高与其协作的能力，以帮助个体成功度过术前、围手术期和术后阶段（Tollinche et al., 2018）。在围手术期，重点是帮助个体优化其功能，在可能的情况下确保其拥有稳定的居住条件，通过评估其独特境况建立社会和家庭支持体系，制定应对医疗并发症的计划，应对工作 / 收入可能受到的潜在影响，并克服一些个体可能遇到的其他障碍，如应对电针脱毛和戒烟（Berli et al., 2017）。在复杂的医疗系统中，并非所有个体都能独立应对获取照护所需要的流程，而医务人员和同伴引导员（peer navigator）可以在这一过程中提供支持（Deutsch, 2016a）。
声明 18.5
我们建议医务人员咨询和帮助跨性别和多元性别人士在性别肯定手术（GAS）前戒烟。
跨性别人群的吸烟率较高（Kidd et al., 2018）。然而，许多人没有意识到与吸烟相关联的已知健康风险（Bryant et al., 2014）。吸烟会增加接受性别肯定激素治疗（GAHT）个体的健康风险（如血栓形成），对雌激素治疗而言尤为如此（Chipkin & Kim, 2017）。
吸烟与整形手术的不良结果（包括整体并发症、组织坏死和需要手术修复的情况）相关联（Coon et al., 2013）。吸烟也会增加术后感染的风险（Kaoutzanis et al., 2019）。有研究表明，吸烟会影响所有手术的术后愈合过程，也包括与性别有关的手术（如胸部整形手术、生殖器手术）（Pluvy, Garrido et al., 2015）。吸烟者因缺氧和组织缺血导致皮肤坏死、伤口愈合缓慢和瘢痕病的风险更高（Pluvy, Panouilleres et al., 2015）。因此，外科医生建议在 GAS 前戒烟并停用尼古丁，且在术后数周内保持禁烟，直至伤口完全愈合（Matei & Danino, 2015）。尽管吸烟存在风险，但戒烟可能很困难。吸烟和使用尼古丁具有成瘾性，也被用作一种应对机制（coping mechanism）（Matei et al., 2015）。术前为个体提供连续治疗的医务人员，包括 MHP 和 PHP，应与照护对象共同解决吸烟问题，并协助 TGD 个体参加戒烟计划或直接提供治疗（如使用伐尼克兰或安非他酮）。
声明 18.6
我们建议医务人员在跨性别和多元性别人士需要进入病房（包括精神病院病房）住院治疗时，应继续维持现有的激素治疗，除非存在禁忌症。
TGD 人士在精神科、物质滥用相关科室或其他医疗科室住院时，应维持目前的激素治疗方案。目前并无证据支持在住院之前常规需要停用激素。少数新入院的患者可能会被诊断出需要暂停激素治疗的医疗禁忌症，如急性静脉血栓栓塞（Deutsch, 2016a）。目前没有强有力的证据证明在手术前常规需要停止激素治疗，在做出停止的决定之前应就个体风险和收益进行评估（Boskey et al., 2018）。
激素治疗已被证明可以改善生活质量，并减少抑郁和焦虑（Aldridge et al., 2020; Nguyen et al., 2018; Nobili et al., 2018; Owen-Smith et al., 2018, Rowniak et al., 2019）。接受性别肯定医疗会显著降低自杀尝试的风险（Bauer et al., 2015）。如果个体因住院而停止激素治疗，将会失去这些有益的效果，这与住院治疗的目的背道而驰。
一些医疗服务提供者可能没有意识到在住院环境中持续进行性别过渡相关治疗带来的低伤害风险和高潜在收益。一项对美国和加拿大医学院的研究显示，学生在四年的教育过程中平均只接受了 5 小时的 LGBT 相关课程内容（Obedin-Maliver et al., 2011）。一项对急诊科医生的调查显示，这些医生通常需要在患者入院时迅速做出药物使用的决定，而尽管 88% 的医生表示曾接诊过跨性别人士，只有 17.5% 的医生接受过任何有关这一人群的正式培训（Chisolm-Straker et al., 2018）。随着跨性别主题相关教育的增加，越来越多的医疗服务提供者将意识到在住院期间维持跨性别人士激素治疗的重要性。
声明 18.7
我们建议医务人员确保在跨性别和多元性别人士需要在精神科、物质滥用相关科室或其他医疗科室住院或接受住宿照料时，所有工作人员都使用正确的姓名和代词（由服务对象指定），同时安排与其性别认同相符的卫生间和居住环境。
许多 TGD 人士在包括医院、心理健康治疗机构和戒毒项目在内的各种医疗环境中遭受了歧视（Grant et al., 2011）。医疗系统若不能满足 TGD 人士的需求，则会加强 TGD 群体长期以来所经历的社会排斥（Karasic, 2016）。在医疗环境中遭遇歧视的经历，会导致 TGD 人士因预期会遭受歧视而回避必要的医疗服务（Kcomt et al., 2020）。
TGD 个体所经历的歧视是预测其自杀意念的因素（Rood et al., 2015; Williams et al., 2021）。与受拒绝和不被肯定相关联的性别少数群体压力亦与自杀有关联（Testa et al., 2017）。拒绝提供性别适宜的卫生间也会增加其自杀倾向（Seelman, 2016）。相反，使用 TGD 人士自己提供的名字与较低的抑郁和自杀倾向有关联（Russell et al., 2018）。为了减少 TGD 人士的自杀倾向，必须解决结构性和内化的恐跨问题（Brumer et al., 2015）。为了成功提供照护，医疗机构必须尊重和顾及 TGD 身份，从而最大限度地减少跨性别恐惧造成的伤害。
声明 18.8
我们建议心理健康专业人士鼓励、支持和赋权跨性别和多元性别人士建立和维护包括同伴、友人和家人在内的社会支持体系。
尽管少数群体压力和社会歧视的直接影响会损害 TGD 人士的心理健康，强有力的社会支持可以帮助减轻这种伤害（Trujillo et al., 2017）。TGD 儿童经常将来自家庭和同伴的排斥以及周围的跨性别恐惧内化（Amodeo et al., 2015）。此外，遭受恐跨者的虐待可能会造成终生的影响，如果发生在青少年时期则可能尤其严重（Nuttbrock et al., 2010）。
建立肯定性的社会支持对心理健康具有保护作用。社会支持可以缓解暴力、污名和歧视对心理健康的负面影响（Bockting et al., 2013），可以帮助应对医疗系统并提供引导（Jackson Levin et al., 2020），以及增强 TGD 人士的心理韧性（Bariola et al., 2015; Başar & Öz, 2016）。研究表明，具有多样化的社会支持来源，特别是来自 LGBTQ + 同伴和家庭的支持，与更好的心理健康结果、幸福感和生活质量相关联（Bariola et al., 2015; Başar et al., 2016; Kuper, Adams et al., 2018; Puckett et al., 2019）。研究认为社会支持有助于建立应对机制，并在整个性别过渡过程中带来积极的情感体验（Budge et al., 2013）。
医务人员可以支持个体发展社会支持体系，从而有助于其以真正的身份得到认可和接受并应对性别烦躁症状。有证据表明，人际关系问题以及社会支持的缺乏与 TGD 群体更高的心理健康问题发生率相关联（Bouman, Davey et al., 2016; Davey et al., 2015），并已被证明是性别肯定医疗结果的预测因素（Aldridge et al., 2020）。因此，医务人员应该鼓励、支持和赋权 TGD 人士建立和维护社会支持体系。这些经历可以提高人际交往技巧，帮助应对社会歧视，从而可能降低自杀率和改善心理健康（Pflum et al., 2015）。
声明 18.9
我们建议医务人员不应强制跨性别和多元性别人士在开始性别肯定治疗前接受心理治疗，但同时认可心理治疗可能对一些跨性别和多元性别人士有帮助。
心理治疗在针对 TGD 人群的临床工作中有着悠久的历史（Fraser, 2009b）。从最初版本开始，心理治疗的目标、要求、方法和原则一直是本指南的组成部分，并不断发展（Fraser, 2009a）。目前，成年 TGD 患者的心理治疗援助和咨询可以解决与应对性别烦躁有关的常见心理问题，也可能对一些人的出柜过程有帮助（Hunt, 2014）。心理干预包括心理治疗，可以为个体提供有效的工具和环境，从而帮助探索性别认同及性别表达，增强自我接受和希望，并提高在敌对和使人失能的环境中的韧性（Matsuno & Israel, 2018）。对于最初在评估期间或随后在性别肯定医疗干预随访期间可能出现的心理健康症状，心理治疗是一种既定的替代性治疗方法。最近的研究表明，尽管进行性别肯定医疗后心理健康症状有所减轻，但焦虑水平仍然较高（Aldridge et al., 2020），因此需要心理治疗来帮助性别肯定医疗后仍有焦虑症状的人缓解焦虑。
近年来，有关特定心理治疗模式的使用和潜在益处的报道逐渐增多（Austin et al., 2017; Budge, 2013; Budge et al., 2021; Embaye, 2006; Fraser, 2009b; Heck et al., 2015）。已经提出了专门针对跨性别和非二元性别个体的心理治疗模式（Matsuno & Israel, 2018）。然而，需要更多的实证数据来比较不同心理治疗模式的益处（Catelan et al., 2017）。对跨性别者来说，心理治疗的经历可能是令人畏惧的，也可能是有益的（Applegarth & Nuttall, 2016）；当心理治疗与医疗干预的门控把关相关联时，会为治疗师和治疗联盟的形成带来困难（Budge, 2015）。
经验表明，许多跨性别和非二元性别人士决定接受性别肯定医疗时很少或没有接受过心理治疗（Spanos et al., 2021）。在性别肯定医疗的不同阶段，各种形式的心理治疗会通过不同的方式产生益处，而在不同的过渡阶段对心理治疗的需求则因人而异（Mayer et al., 2019）。尽管如此，目前没有证据表明要求启动性别肯定医疗前须进行心理治疗对 TGD 人群是有益的，而且这可能对一些不需要心理治疗或难以获得心理治疗的人造成不良的阻碍。
声明 18.10
我们建议不应提供旨在试图改变一个人的性别认同和生活中的性别表达以使其更符合出生时受指派性别的矫正和扭转治疗。
性别认同扭转措施[1]指心理健康专业人士（MHP）或其他人试图改变个体的性别认同或表达，使其更符合出生时受指派性别的行为（American Psychological Association, 2021）。全球范围内许多重要的医疗和心理健康组织，包括世界精神病协会（World Psychiatric Association）、泛美卫生组织（Pan American Health Organization）、美国精神病学协会（American Psychiatric Association）、美国心理学会（American Psychological Association）、英国皇家精神科医学院（Royal College of Psychiatrists）和英国心理学会（British Psychological Society）等，均反对使用矫正或扭转治疗。美国许多州已经实施了禁止对未成年人进行扭转治疗的法令。
“扭转治疗” 的支持者认为，它能让 TGD 人士更好地融入社交环境。这些人还指出，有些客户特别要求帮助改变其性别认同或性别表达，而治疗师应该被允许帮助客户实现此目标。然而，并无证据证明 “扭转治疗” 是有效的（APA, 2009; Przeworski et al., 2020）。相反，这一疗法还存在大量的潜在危害。在回顾性研究中，接受扭转治疗的经历与抑郁、药物滥用、自杀意念和自杀企图的风险增加有关，也与较低的受教育程度以及较低的周收入有关（Ryan et al., 2020; Salway et al., 2020; Turban, Beckwith et al., 2020）。2021 年，美国心理学会的决议指出，“科学证据和临床经验表明，性别认同扭转措施会给个体带来受严重伤害的风险”（APA, 2021）。
虽然彻底根除性别认同扭转措施尚存在阻碍，但若能让更多人了解到这种做法没有益处，并且具有潜在的危害，或能减少提供 “扭转治疗” 人员的数量，同时让更少的个人和家庭做出进行扭转治疗的选择。
译者注：原文为 gender identity “change” efforts，即试图改变性别认同的措施。 ↩︎