第五章 成年群体的评估
本章为寻求医疗必要的性别肯定医疗的成年跨性别和多元性别（TGD）人士的评估提供指导，以更好地使其身体和性别认同相一致（参见 第二章 全球适用性 声明 2.1，医疗必要性声明）。
成年 TGD 人士是指具有多元性别特质，并且年龄达到或超过其所在国家法定成年年龄的人。但对于成年人而言，第六章 青少年 所提到的发展要素，包括家长 / 照顾者参与和支持的重要性，对于青年时期的照护仍然很重要。
本章涉及所有形式的性别认同和性别过渡，包括但不限于男性、女性、多元性别、非二元性别、无性别和 Eunuch。成年 TGD 群体具备异质性，由于其临床需求、生理、心理和社会状况以及获取医疗服务的渠道的差异，表现出各种不同的情况。因此对性别肯定医疗的评估需要基于科学上、临床上和社群中对被评估者所呈现的性别认同的了解，同时还要考虑当地的情况。本章认识到，被评估者在接受国家或其他机构提供的医疗服务时，可能会因地区不同而受到不同程度的临床监督或监管监督。
一个人的性别认同是一种内在的认同和体验。评估者负责评估 TGD 个体是否存在性别不一致的情况，识别同时存在的心理健康问题，提供有关性别肯定医疗的信息，在其考虑性别肯定医疗的效果和风险时为其提供支持，并评估其是否有能力理解所提供的治疗，以及评估该治疗是否可能有益。评估人员还可以帮助 TGD 个体考虑可能改善性别肯定医疗效果的各种选择。本章所阐述的性别肯定医疗评估方法既认可并接受 TGD 个体的生活经验和自我认识，又认可进行评估的医务人员的临床知识。因此，在这种方法下，实施性别肯定医疗的决定由 TGD 个人和进行评估的医务人员共同制定，两者在这一共同决策中都发挥了关键作用。
一些医疗体制下采用一种照护模式，即在没有严重禁忌症的情况下，优先将成年 TGD 人士视作决策者，而医务人员作为顾问。此类 “知情同意” 模式通常在 TGD 个体考虑激素治疗（而非手术）时使用（Deutsch, 2011, 2016a）。大部分这类模式采用简短的评估过程，主要关注 TGD 个体是否有能力做出知情同意的决定，以及是否可以使用性别肯定医疗相关信息指导自身医疗决策。在不同的司法管辖区、系统和医务人员之间，此类模式存在显著的差异（Deutsch, 2011; Morenz et al., 2020）。在许多地区，已有相当一段时间采用了此类 “知情同意” 模式来提供激素处方。
本章旨在提供灵活的、全球通用的指导，该指导必须根据当地情况进行调整。医务人员需要确定哪种评估方法最能满足当地环境的需要，这一过程最好与 TGD 群体合作进行。
由于 TGD 群体有着多种多样的性别认同和性别表达方式，对性别肯定医疗的需求也各不相同，因此不存在唯一一种适合所有人或所有情况的评估途径。一些 TGD 个体可能只进行相对简短的评估过程就足以满足性别肯定医疗的需要。而对于那些有着复杂表现的 TGD 个体或其寻求的治疗方式相对不常见或研究证据有限时，则需要由一个多学科小组的多名成员进行更全面的评估。评估可以面对面或远程进行。虽然在某些情况下会使用心理测量评估工具，但这些工具不是性别肯定医疗评估的必要部分。当 TGD 个体提出要求时，心理咨询或治疗可能会有所帮助。然而，专门针对其 TGD 身份的心理咨询或心理治疗并不是评估或启动性别肯定医疗的必要条件。生殖器检查也不是启动性别肯定药物治疗的前提条件，应只有在临床需要时才进行。
性别肯定医疗可以在不同的环境下提供。环境因各国可用的医疗体系而异，包括国有 / 公共医疗、私营环境、社群医疗环境以及慈善机构。因此，当地和区域的情况可能会影响医疗保健的可用性。但无论环境如何，向 TGD 群体提供的医疗保健都应具有尽可能高的质量。世界跨性别健康专业协会（WPATH）呼吁提供易于获得的评估和治疗。鉴于性别肯定医疗具有明确的医疗必要性和对 TGD 群体的深远益处，确保寻求性别肯定医疗的 TGD 人士有渠道获得评估和治疗至关重要（Aldridge et al., 2020; Byne et al., 2012）。本章的指导将需要根据地区、个人、临床和社会情况进行调整。
以下陈述基于重要的背景文献，包括证明获得性别肯定医疗带来的显著积极影响的文献，现有的经验证据，良好的风险收益比，以及专业最佳实践的共识。目前评估成年 TGD 人士的经验证据有限。此类证据涉及的方法主要是通过设立一套特定标准，并由医务人员与成年 TGD 个体共同根据该标准进行考察以实行评估，而不包括随机对照试验或长期纵向研究（Olsen-Kennedy et al., 2016）。由于将需要照护的服务对象分配到不同评估组较为复杂，以及缺乏研究资金和其他资源来评价评估方法的长期结果，同时还存在伦理问题，这一现状是可以理解的。
本指南的制定极为复杂。本章中的标准在 SOC-7 的基础上进行了重大修订，旨在降低获得照护的门槛和减少不必要的障碍。希望未来的研究能够探索这种针对激素和手术治疗评估的模式以及将来不断发展的新模式的有效性，从而不断改进。
本章中的所有建议声明，都基于对证据的全面审查，对益处和危害的评估，服务提供者和服务对象的价值观和偏好，以及资源的消耗和可行性。在一些情况下，我们承认证据有限且 / 或服务可能无法获得，或并不理想。
建议声明
5.1 我们建议对成年跨性别和多元性别人群进行身体治疗评估的医务人员应：
5.1.a 具有法定执业资格并至少拥有由国家认可的法定机构授予的相关临床领域的硕士学位或接受同等培训。
5.1.b 对于需要诊断才能获得照护的国家，应使用世界卫生组织最新版本的国际疾病分类（ICD）来诊断。在尚未实施最新版本 ICD 的国家，可以使用其它分类法；并应努力尽快使用最新版本 ICD。
5.1.c 能够识别同时存在的心理健康或其它社会心理问题，并将其与性别烦躁、性别不一致和多元性别特质区分开来。
5.1.d 能够评估服务对象是否对治疗有知情同意的能力。
5.1.e 具有临床评估性别烦躁、性别不一致和多元性别特质的经验或资质。
5.1.f 接受有关性别烦躁、性别不一致和多元性别特质的医疗保健方面的继续教育。
5.2 我们提议[1]医务人员对寻求性别肯定治疗的成年跨性别和多元性别人士进行评估时，应与跨性别健康领域的多学科专业人员建立联系，以便在需要时进行咨询和转诊。
关于提供性别肯定医疗的前提条件，提出了以下建议（应满足全部要求）：
5.3 我们建议医务人员针对实施性别肯定医疗对成年跨性别和多元性别人士进行评估时：
5.3.a 只有在性别不一致的经历显著且持续的情况下，才建议跨性别和多元性别个体接受性别肯定治疗。
5.3.b 在需要诊断才能获得医疗服务的地区，在开始性别肯定治疗之前确保其符合诊断标准。
5.3.c 在开始性别肯定治疗之前，识别并排除可能导致性别不一致表现的其他原因。
5.3.d 在做出治疗决定之前，对任何可能对性别肯定医疗的结果产生负面影响的心理健康状况进行评估，并讨论风险和收益。
5.3.e 在做出治疗决定之前，对任何可能对性别肯定医疗的结果产生负面影响的身体健康状况进行评估，并讨论风险和收益。
5.3.f 在开始特定性别肯定治疗之前，评估其对该治疗的知情同意能力。
5.3.g 评估成年跨性别和多元性别个体是否了解性别肯定治疗对生殖功能的影响，并在开始性别肯定治疗之前与其一同探索生殖方面的选项。
5.4 我们提议医务人员与寻求性别相关治疗的跨性别和多元性别人士一起商讨社会过渡的作用，将其作为对实施性别肯定医疗的评估的一部分。
5.5 我们建议满足性别肯定医疗标准的成年跨性别和多元性别人士，在开始治疗时，需要且仅需要征询一位专业人员的意见。该专业人员需要具有对寻求性别相关医疗的跨性别和多元性别人群进行评估的能力。
5.6 我们提议医务人员在评估寻求进行性腺切除术的跨性别和多元性别人士时，可以考虑将至少进行 6 个月的激素治疗视为不可逆的手术治疗前适当的性别过渡目标（除非激素缺乏临床指征）。
5.7 我们建议医务人员对希望进行逆性别过渡并寻求相关激素和 / 或手术干预的成年人进行全面的多学科评估，评估中应更多纳入在跨性别健康方面有经验的医务人员的意见，并与个人一同考虑社会过渡的作用。
声明 5.1
我们建议对成年跨性别和多元性别人群进行身体治疗评估的医务人员应：
声明 5.1.a
具有法定执业资格并至少拥有由国家认可的法定机构授予的相关临床领域的硕士学位或接受同等培训。
根据《日惹原则》，TGD 人士与所有其他寻求医疗服务的人一样应该获得与所有其他使用医疗服务的人同等的最高质量的照护（The Yogyakarta Principles, 2017）。由于全球范围的情况各不相同，进行性别肯定医疗评估的专业人员的种类应依当地医疗的性质以及许可和认证机构所制定的监管要求而定。重要的是，医疗保健服务应由有资格的且受法律监管的医务人员提供。医务人员应具有识别性别不一致或与性别相关的问题的能力，并能够在整个评估过程中支持 TGD 个体（RCGP, 2019）。评估者应能够将 TGD 来访者转介给有资质提供性别肯定医疗的医务人员。
医务人员应该至少具备与跨性别健康相关的临床领域的硕士学历或同等的继续教育临床培训，并受到法律监管；这包括心理健康专业人员（MHP）、全科医生、护士或其他具有资质的医务人员。在某些情况下，受法定监管但资质水平较低的医务人员可以在具有较高资质的医务人员的临床监督下执业。在此境况下，具有资质的医务人员对所完成的性别肯定医疗评估的质量和准确性承担最终的临床责任。更多相关信息参见 第四章 教育。
有时很难找到受法律监管、具有性别肯定医疗评估专业知识及能力的医务人员。因此，为确保照护的连续性并尽量减少 TGD 人士获取照护的阻碍或照护的严重延误（如过长的候诊排期），可能需要由受法律监管但缺少专科知识的医务人员来提供照护并支持对 TGD 个体进行性别肯定医疗的评估。避免不必要的照护延误最为紧要。然而，也应支持 TGD 人士尽快从有经验的医务人员处获得照护（RCGP, 2019）。
现有的实践要求具备辨别和诊断性别不一致的能力（Hembree et al., 2017; Reed et al., 2016; T'Sjoen et al., 2020），并能够区分可能被误认为是性别不一致的情况（Byne et al., 2018; Dhejne et al., 2016; Hembree et al., 2017）。同时，现有实践也强调了在 TGD 群体的评估和照护中，相关人员有必要接受持续的继续教育（American Psychological Association, 2015; T'Sjoen et al., 2020）。更多相关信息参见 第四章 教育。
声明 5.1.b
对于需要诊断才能获得照护的国家，应使用世界卫生组织最新版本的国际疾病分类（ICD）来诊断。在尚未实施最新版本 ICD 的国家，可以使用其它分类法；并应努力尽快使用最新版本 ICD。
在一些国家，在为 TGD 人士提供性别肯定医疗（如下所述）前，需要先对其进行性别不一致的诊断。医务人员在评估 TGD 人群时，应能使用最新的分类系统对性别不一致进行诊断，以满足 TGD 人群获得性别肯定医疗的需求。ICD-11 分类系统（WHO, 2019a）重点考虑 TGD 个体的身份认同和对性别肯定医疗的需要，并不将 TGD 身份认同视为一种精神障碍。
声明 5.1.c
能够识别同时存在的心理健康或其它社会心理问题，并将其与性别烦躁、性别不一致和多元性别特质区分开来。
多元性别特质是一种自然存在于人群中的变异形式，本质上不是病理性的（American Psychological Association, 2015）。尽管如此，在评估多元性别人群时，最好由具有心理健康方面专业知识的医务人员进行评估，以识别可能被误诊为性别不一致的其他状况。这种状况十分罕见，并且通常与心理问题相关（Byne et al., 2012; Byne et al., 2018; Hembree et al., 2017）。
需要包含一名在心理健康方面具备一定专业知识的医务人员，但并不要求每次评估都必须包含一名心理专家、精神病专家或社工在场。事实上，只需要人员具备足够的专业知识，能够识别性别不一致，发现心理健康问题，将心理健康问题与性别不一致、性别烦躁和多元性别特质进行区分，协助 TGD 个体为性别肯定医疗做好照护计划和准备，并在需要时转介心理健康专业人士。拥有上述能力的全科医生、护士或其他合格的医务人员也可以满足这一要求。正如在 心理健康 章节中所深入讨论的那样，心理健康专业人士在对 TGD 人群的照护中发挥着重要作用。例如，某些 TGD 个体所遭受的偏见和歧视（Robles et al., 2016）可能会导致抑郁、焦虑或其它心理健康状况的恶化。在这种情况下，心理健康专业人士能够诊断、查明和治疗心理健康状况。因此，心理健康专业人士和具备心理健康专业知识的医务人员非常适合评估性别肯定医疗以及在过渡期间支持需要或要求提供心理健康干预或支持的 TGD 人士。更多相关信息参见 第十八章 心理健康。
声明 5.1.d
能够评估服务对象是否对治疗有知情同意的能力。
为评估性别肯定医疗，需要考察 TGD 个体是否具备同意接受所提议治疗的能力，包括能否理解治疗的风险和收益、潜在的积极和消极后果，以及能否记住相关信息并做出知情的决策（如有必要，可使用辅助工具）（American Medical Association, 2021; Applebaum, 2007）。
在 TGD 个体的评估中，一些人可能会立即表达同意，而另一些人可能需要更长时间的持续讨论并运用医疗决策技巧才能作出决定。精神障碍或心理健康症状不会成为性别肯定医疗的障碍，除非它们影响 TGD 个体同意特定治疗的能力或接受治疗的能力。这点尤其重要，因为研究显示性别肯定医疗可以减轻 TGD 人群的心理健康症状（Aldridge et al., 2020）。
若法定监护人或经监管机构批准的独立决策者具有医疗决策权，且同意并确认所提供的治疗符合 TGD 个体的需求和意愿，医疗系统可能会考虑为无法直接进行同意治疗的个体提供性别肯定医疗。
声明 5.1.e
具有临床评估性别烦躁、性别不一致和多元性别特质的经验或资质。
声明 5.1.f
接受有关性别烦躁、性别不一致和多元性别特质的医疗保健方面的继续教育。
与临床实践的其他领域一样，为启动性别肯定医疗提供评估的医务人员需要具备丰富的知识和经验，这点在 TGD 人群的医疗保健方面尤为关键。如果当地环境无法提供这样的医务人员，评估提供者应与具有相关知识和经验的医务人员进行紧密合作。此外，作为临床实践的一部分，医务人员应该积极参与 TGD 医疗保健的继续培训，并加入相关专业组织，参加相关专业会议、研讨会或者讲习班，咨询具有相关经验的医务人员，以及深入 TGD 社群。这些对于跨性别健康保健领域尤为重要，因为这是一个相对较新的领域，知识和术语日新月异（American Psychological Association, 2015; Thorne, Yip et al., 2019）。因此，对参与性别肯定医疗评估的专业人员而言，跟上 TGD 健康领域的最新进展至关重要。
声明 5.2
我们提议医务人员对寻求性别肯定治疗的成年跨性别和多元性别人士进行评估时，应与跨性别健康领域的多学科专业人员建立联系，以便在需要时进行咨询和转诊。
在条件允许的情况下，性别肯定医疗的评估应由多学科团队进行（Costa, Rosa-e-Silva et al., 2018; Hembree et al., 2017; Karasic & Fraser, 2018; T'Sjoen et al., 2020）。该团队应包括心理健康专家、内分泌医生、初级保健医生、外科医生、嗓音和沟通专家、同伴引导员[2]等，且该团队需要进行及时且充分的协作。可能在某些情况下并不需要多学科团队参与，但一旦需要，医务人员应能够及时与各领域同行取得联系，完成性别肯定医疗评估，并提供最好的支持。此外，同样非常重要的是，TGD 个体在开始性别肯定医疗前、治疗期间和治疗之后，应能在参与性别肯定医疗评估的医务人员处进行随访以获得其支持。
关于提供性别肯定医疗的前提条件，提出了以下建议（应满足全部要求）：
声明 5.3
我们建议医务人员针对实施性别肯定医疗对成年跨性别和多元性别人士进行评估时：
声明 5.3.a
只有在性别不一致的经历显著且持续的情况下，才建议跨性别和多元性别个体接受性别肯定治疗。
进行性别肯定医疗的条件是 TGD 个体存在显著且持续的性别不一致体验。这包括对性别肯定医疗的需求，以及对作为一个具有其所体验到的性别的人被接纳的渴望。因此，重要的是考虑性别不一致的性质、持续时间和连续性。可能考虑的因素包括个体更改自己的名字和身份文件，告知他人自己的性别，医疗保健档案中记录的内容，或在性别表达上发生变化等。然而，即使 TGD 个体选择不向他人透露自己的性别，也可能存在显著和持续的性别不一致感（Brumbaugh-Johnson & Hull, 2019; Saeed et al., 2018; Sequeira et al., 2020）。若性别认同的变化突发或仅为表面现象，或者缺乏持久性，则不建议开始性别肯定治疗，而应进一步评估。在这种情况下，进行持续的评估，有助于确保在启动性别肯定医疗之前，性别不一致的状况符合一致性和持续性的要求。
虽然 TGD 个体应该存在显著且持续的性别不一致，但在性别认同方面经历严重的心理痛苦并不是获得性别肯定治疗的必要前提。事实上，性别肯定治疗可以作为一种预防措施，以预防心理痛苦（Becker et al., 2018; Giovanardi et al., 2021; Nieder et al., 2021; Nobili et al., 2018; Robles et al., 2016）。成年 TGD 人士可以在没有明显痛苦的情况下持续存在性别不一致状况，并仍然从性别肯定医疗中受益。
现有的临床实践会考虑性别不一致的持续性以决定是否开始进行性别肯定医疗服务（Chen & Loshak, 2020）。在对 200 份临床记录进行回顾的研究中，Jones, Brewin et al.（2017）指出在制定照护计划时，“性别认同的稳定性” 非常重要。为持续存在性别不一致的 TGD 人士提供性别肯定医疗服务与低后悔率和高满意度相关联（Becker et al., 2018; El-Hadi et al., 2018; Staples et al., 2020; Wiepjes et al., 2018）。然而，虽然 ICD-11（WHO, 2019a）要求存在显著且持久的性别不一致才能做出性别不一致的诊断，但关于成年人治疗所需的持久时间方面，几乎没有具体的证据。因此，建议参与评估成年 TGD 人士性别肯定医疗的医务人员充分考虑被评估者的人生阶段、经历和当前境况。
声明 5.3.b
在需要诊断才能获得医疗服务的地区，在开始性别肯定治疗之前确保其符合诊断标准。
在某些地区，可能需要先取得性别不一致的诊断才能获得与性别过渡有关的照护。当诊断是获得性别肯定医疗的必要条件时，对性别肯定医疗的评估将涉及到赋予诊断的过程。在此情况下，医务人员应具备使用最新的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）（WHO, 2019a）的能力。在需要诊断才能获得医疗保健服务的地区，应在进行性别肯定干预之前确定 HA60[3]（青少年或成年人的性别不一致）的诊断。在多学科团队进行更全面评估的情况下，可考虑基于 HA6Z（未特指的性别不一致）进行性别肯定干预。
有证据表明，使用过于严格的工具评估个体是否已经为性别过渡做好准备可能会减少 TGD 人士获得照护的机会，且其结果往往并不符合当事人的最佳利益（MacKinnon et al., 2020）。因此，在必须获得诊断才能获得照护的情况下，应该建立医务人员和请求性别肯定医疗的 TGD 个体之间信任和透明的关系，并充分考虑 TGD 个体的需求。TGD 人士与医务人员之间的高质量关系与较低的情绪困扰和更好的结果相关联（Kattari et al., 2016）。鉴于许多 TGD 个体担心医务人员会将跨性别身份与精神障碍混淆（Ellis et al., 2015），在进行诊断评估时应保持敏感性，以促进医疗服务提供者与 TGD 个体之间的最佳关系。
声明 5.3.c
在开始性别肯定治疗之前，识别并排除可能导致性别不一致表现的其他原因。
在极少数情况下，TGD 个体可能会存在被误认为是性别不一致的其他状况，或者出于缓解性别不一致之外的目的寻求治疗。在这些情况下，或在性别不一致的诊断存在模棱两可时，进行更详细和全面的评估很重要。例如，可能需要进一步评估，以确定性别不一致是否在某次急性精神病性症状发作之外持续存在。如果急性发作结束后，性别不一致仍然存在，只要 TGD 个体具备知情同意并接受特定治疗的能力，就可以考虑进行性别肯定医疗。然而，如果性别不一致只是伴随急性精神病性症状发作出现，并在发作结束后不再存在，那就不应考虑进行性别肯定医疗。在启动性别肯定医疗之前，识别和排除此类情况十分重要（Byne et al., 2012, 2018; Hembree et al., 2017）。值得注意的是，出现性别不一致状况的 TGD 个体可能同时伴随着某种心理健康状况、孤独症谱系障碍或其他神经多样性发育状况（Glidden et al., 2016）。一些研究表明心理健康障碍在未获得性别肯定医疗的 TGD 人群中更为普遍，如焦虑（Bouman et al., 2017）、抑郁（Heylens, Elaut et al., 2014; Witcomb et al., 2018）以及自伤（Arcelus et al., 2016; Claes et al., 2015）。最近的纵向研究表明，在接受性别肯定医疗之后，TGD 人士的心理健康状况会得到改善（Aldridge et al., 2020; Heylens, Verroken et al., 2014; White Hughto & Reisner, 2016）。没有任何证据表明因为心理健康或神经发育状况而拒绝为有性别不一致的 TGD 人群提供性别肯定医疗会给个体带来任何益处。更多相关信息参见 第十八章 心理健康。
声明 5.3.d
在做出治疗决定之前，对任何可能对性别肯定医疗的结果产生负面影响的心理健康状况进行评估，并讨论风险和收益。
与顺性别人群一样，TGD 人群同样可能存在心理健康问题。在需要进行医疗过渡时，心理健康问题的治疗可以且应当与性别肯定医疗一并进行。性别肯定照护不应当受到妨碍，除非在一些极其罕见的情况下，即有强有力的证据表明延迟性别肯定医疗是必要的，以防止严重的存在伤害自己或他人风险的失代偿（decompensation）。在此类情况下，还需要考虑延迟性别肯定医疗服务对 TGD 个体身心健康可能带来的风险（Byne et al., 2018）。
总的来说，社会过渡和医疗过渡都能减少 TGD 人士的心理健康问题（Aldridge et al., 2020; Bouman et al., 2017; Durwood et al., 2017; Glynn et al., 2016; Hughto & Reisner, 2016; Wilson et al., 2015; Witcomb et al., 2018）。然而，社会支持的丧失以及与启动性别肯定医疗相关的身体和经济压力可能会加剧原有的心理健康问题。在这种情况下，医务人员需要提供额外的支持（Budge et al., 2013; Yang, Wang et al., 2016）。对心理健康症状的评估可以改善过渡结果，特别是当该评估用于在过渡期间帮助 TGD 人士获得心理和社会支持时（Byne et al., 2012）。在一些罕见情况下，如 TGD 个体无法积极参与性别过渡过程，或即使在得到支持的情况下仍无法进行术后护理，可以考虑推迟性别过渡。如必须采用推迟性别肯定医疗这一最终手段，医务人员应提供资源和支持，以改善 TGD 个体的心理健康状况并帮助其尽快重新参与性别肯定医疗过程。需要注意的是，TGD 人群获取医疗过渡有助于其社会过渡，并提高在公共场所的安全性（Rood et al., 2017）。相反，医疗过渡后 TGD 人群的身体外观与其性别认同的一致程度是生活质量和心理健康结果的最佳预测因素（Austin & Goodman, 2017）。由于存在心理健康问题而推迟性别肯定医疗，可能加剧心理健康问题（Owen-Smith et al., 2018），并损害双方的融洽关系。因此，应只有在尝试过所有其他途径后才考虑推迟性别肯定医疗。
声明 5.3.e
在做出治疗决定之前，对任何可能对性别肯定医疗的结果产生负面影响的身体健康状况进行评估，并讨论风险和收益。
在极少数情况下，激素和手术干预等性别肯定医疗可能会导致产生医源性不良后果或加重原本的身体健康问题（Hembree et al., 2017）。在这些情况下，应尽可能在开始（如适用）或持续进行性别肯定治疗期间，管理现有的身体健康状况。应尽可能缩短任何治疗的中断，并在可行的情况下尽快重新开始治疗。尽管现有的数据有限且研究结果并不一致，但研究发现在成年 TGD 人群中激素治疗与心血管和代谢风险之间存在关联（Getahun, 2018; Iwamoto, Defreyne et al., 2019; Iwamoto et al., 2021; Spanos et al., 2020）。鉴于长期治疗可能存在的潜在风险，以及在激素治疗前和治疗期间采取预防措施可能会带来的明显益处，在开始治疗前仔细评估身体健康状况很重要。如果存在一些特殊情况，例如对激素敏感的癌症病史，则可能需要进一步的评估和管理，且可能因而排除激素治疗（Center of Excellence for Transgender Health, 2016; Hembree et al., 2017）。
对于希望获得手术干预的成年 TGD 人士而言，同样可能存在类似的疑虑。每种性别肯定手术都具有特定的风险和潜在的不利后果（Bryson & Honig, 2019; Nassiri et al., 2020; Remington et al., 2018）。然而，与特定身体状况相关的手术干预风险尚未得到充分研究。因此，在评估过程中，TGD 人群提出的医疗方面疑虑通常与任何其他外科手术患者没有差异。
考虑到 TGD 群体在心理和身体健康方面的弱势（Brown & Jones, 2016）以及获取医疗保健的障碍（Safer et al., 2016），医务人员对身体状况的评估不应仅考虑个体接受过的医疗干预史。如果 TGD 个体存在身体健康问题，在开始或继续进行性别肯定医疗时，必须重视管理这些状况。任何治疗的中断都应以尽快重新开始。此外，医务人员必须制定治疗策略，从而通过管理身体状况来促进健康并帮助坚持治疗计划。
声明 5.3.f
在开始特定性别肯定治疗之前，评估其对该治疗的知情同意能力。
对治疗的知情同意是提供医疗保健的核心，其伦理原则是要求接受医疗保健的人理解其所接受的医疗保健及可能产生的任何潜在后果。知情同意的重要性体现在其已经在世界各地被纳入针对医务人员的法律和监管实践中（Jefford & Moore, 2008）。然而完全预知医学干预带来的所有潜在后果是不可能的，因此考虑 “合理” 预期范围内的后果常作为同意的最低标准（Jefford & Moore, 2008; Spatz et al., 2016），这在性别肯定医疗方面亦是如此。同意医疗程序或临床干预需要若干复杂的认知过程，所需的认知能力包括理解治疗的风险和收益及其可能的正面和负面的结果，记住这些信息以便作出决策（必要时使用辅助工具），以及有能力根据此理解做出知情的决策（American Medical Association, 2021; Applebaum, 2007）。TGD 个体和实施评估的医务人员必须事先考虑所寻求治疗的性质及其对 TGD 个体生活的生理、心理和社会领域可能造成的积极和消极影响。
识别精神障碍尤其是认知障碍或精神病的症状非常重要，因为这些症状可能会影响个体对性别肯定医疗的知情同意能力（Hostiuc et al., 2018）。但值得注意的是，这些症状的存在并不意味着无法做出知情同意的决定，因为许多具有明显心理症状的个体依然有足够的能力理解治疗的风险和收益并做出知情同意的决定（Carpenter et al., 2000）。相反，重要的是进行仔细的评估，考察每个 TGD 个体是否有能力理解正在考虑的具体医疗项目的性质，考虑各治疗选择的风险和收益，理解决策的潜在短期和长期后果，并能够表达自己的选择以接受治疗（Grootens-Wiegers et al., 2017）。
在某些情况下，个人可能缺乏充足的表达对医疗保健服务的同意的能力，例如在精神病性症状急性发作期间或个人存在长期认知障碍等情况。然而，对治疗知情同意能力上的限制不应妨碍个人接受适当的性别肯定医疗。对一些人来说，可能需要使用非专业的通俗语言反复解释一段时间，帮助其了解风险和收益，或者使用图表来辅助解释和帮助理解。由多学科医疗团队进行全面而彻底的评估可以进一步指导这个过程。对于另一些人，可能需要指定一位代理人，例如法定监护人或监管机构批准的独立决策者。这些情况需要根据个案具体考虑，旨在确保为个体提供最具肯定性和最少限制的医疗保健。更多相关信息参见 第十一章 机构环境。
声明 5.3.g
评估成年跨性别和多元性别个体是否了解性别肯定治疗对生殖功能的影响，并在开始性别肯定治疗之前与其一同探索生殖方面的选项。
由于性别肯定的医疗干预通常会影响生育力，医务人员应确保 TGD 人士认识到治疗对生殖的影响，并对生殖细胞储存和辅助生殖有所了解。性别肯定激素治疗已被证明会影响生殖功能和生育能力，尽管影响因人而异，不论出生时被指派性别如何（Adeleye et al., 2019; Jindarak et al., 2018; Taub et al., 2020）。这类对成年 TGD 人士的影响可能存在个体差异和波动。因此，在评估期间，医务人员必须告知 TGD 人士治疗对其生殖潜力的可能影响，并将其作为评估个体同意接受治疗能力的一部分。在开始性别肯定治疗之前，应考虑和商讨生殖选择。由于现有文献对接受激素治疗时受孕的可能性尚不明确，因此需要说明使用避孕措施的必要性以避免意外怀孕，且可能提供关于各类避孕方法的信息（Light et al., 2014; Schubert & Carey, 2020）。
临床和非临床样本的横断面研究一致报道了成年 TGD 人士有养育孩子的愿望，并希望进行不同程度的生育力保护，这一有生育愿望的人口比例与其年龄、性别和接受性别肯定激素治疗的时间相关（Auer et al., 2018; De Sutter et al., 2002; Defreyne, Van Schuvlenbergh et al., 2020; Wierckx, Stuyver et al., 2012）。一项小样本研究发现，提供生育相关信息对是否进行生育力保存的决策有影响（Chen et al., 2019）。尽管并未对接受和未接受生育指导的群体进行对比，但研究表明，在跨性别人群中全面的生育咨询可以带来更高的生育力保存率（Amir et al., 2020）。此外，一项研究表明，与专家咨询可以减少因是否接受生育力保存项目的决策而后悔的状况（Vyas et al., 2021）。更多相关信息参见 第十六章 生殖健康。
声明 5.4
我们提议医务人员与寻求性别相关治疗的跨性别和多元性别人士一起商讨社会过渡的作用，将其作为对实施性别肯定医疗的评估的一部分。
社会过渡对许多 TGD 个体来说非常有益，但并非所有 TGD 个体都能够或希望进行社会过渡（Bränström & Pachankis, 2021; Koehler et al., 2018; Nieder, Eyssel et al., 2020）。因此，TGD 人群可能在社会过渡之前、之中、之后或在不进行社会过渡的情况下需要性别肯定干预服务的支持和介入。
对于寻求性别肯定干预的 TGD 个体而言，社会过渡以及公开性别认同可以改善其心理健康（Hughto et al., 2020; McDowell et al., 2019）。此外，在激素治疗之前进行胸部和面部手术有助于其进行社会过渡（Altman, 2012; Davis & Colton Meier, 2014; Olson-Kennedy, Warus et al. 2018; Van Boerum et al., 2019）。作为评估的一部分，医务人员在评估时应与 TGD 个体探讨，如果计划进行社会过渡，哪种社会角色对其本人而言最为适宜，并探讨进行社会过渡的时间点（Barker & Wylie, 2008）。在评估过程中，医务人员必须尊重性别化社会角色的广泛多样性，包括二元和非二元身份和表现，这些身份和表现因文化、当地社群和个人理解而异。
并非所有要求性别肯定医疗的人都希望或能够进行社会过渡。关于在治疗之前、之中或之后没有经历社会过渡的 TGD 人群的状况，目前还所知甚少，尚未有这方面的系统研究。目前所知最常见的避免社会过渡原因是害怕被家人或朋友抛弃，担心经济损失（Bradford et al., 2013），以及遭受歧视和污名化（Langenderfer-Magruder et al., 2016; McDowell et al., 2019; White Hughto et al., 2015）。然而还有一些人不追求社会过渡的原因是认为激素或手术治疗已经足够在主观上带来改善并缓解性别烦躁。
如果没有明确的社会过渡计划或不希望进行社会过渡，则需要进行额外评估以确定治疗请求的具体性质和可行性，这一点非常重要，特别是在要求手术的情况下。额外的评估可以为 TGD 个体提供一个机会，来考虑在仍然获得性别肯定医疗的同时不进行社会过渡的可能影响。由于缺乏关于未进行社会过渡的 TGD 人群健康结果的数据（Evans et al., 2021; Levine, 2009; Turban, Loo et al., 2021），在这种情况下应谨慎考虑性别肯定医疗。
声明 5.5
我们建议满足性别肯定医疗标准的成年跨性别和多元性别人士，在开始治疗时，需要且仅需要征询一位专业人员的意见。该专业人员需要具有对寻求性别相关医疗的跨性别和多元性别人群进行评估的能力。
SOC 的早期版本要求由两名合格的医务人员对 TGD 个体进行性别肯定医疗评估。该指南曾认为获得两条独立的意见是最佳实践，因为这样确保了 TGD 个体和医务人员双方的安全。例如，当寻求不可逆的医疗干预时，过去曾认为两名医务人员的参与可以为 TGD 个体和进行评估的医务人员提供信心。
然而，该领域有限的研究表明，在很大程度上不需要两位医务人员的意见。例如，Jones, Brewin et al.（2017）回顾了在一家由国家资助的性别服务机构中工作的经验丰富的医务人员的案例记录，发现两次就诊的意见之间存在着极高的相关性，这表明其中一条意见是多余的。此外，Bouman et al.（2014）认为，要求两位独立评估员反映了医疗保健服务中的家长式作风，可能违背 TGD 个体的自主权。我们认为，若服务对象经过了充分准备，在多学科团队的照护下进行评估，则不需要第二次独立评估。
因此，如果获取性别肯定医疗需要书面文件或信函，那么寻求包括激素、生殖器、胸部、面部和其它性别肯定手术在内的 TGD 个体，只需要一名有能力进行独立评估和诊断的医疗保健提供者提供一份书面意见 / 签名即可（Bouman et al., 2014; Yuan et al, 2021）。如有特定的临床需求，可能会要求提供进一步的书面意见 / 签名。
声明 5.6
我们提议医务人员在评估寻求进行性腺切除术的跨性别和多元性别人士时，可以考虑将至少进行 6 个月的激素治疗视为不可逆的手术治疗前适当的性别过渡目标（除非激素缺乏临床指征）。
《内分泌协会临床实践指南》建议在进行生殖器手术前进行持续的激素治疗（Hembree et al., 2017）。虽然支持性研究有限，这一建议被认为是良好的临床实践，因为这能够在不可逆的手术体验之前提供更多可逆的体验。例如，进行切除睾丸的生殖器手术后，性欲可能会发生变化（Lawrence, 2005; Wierckx, Van de Peer et al., 2014）。在此情况下，可以使用可逆的睾酮抑制治疗，使 TGD 个体得以在一段时间内体验没有睾酮的感觉，从而决定对其是否合适。应该注意的是，目前尚不清楚卵巢切除术后雌激素减少对 TGD 个体性欲和性功能的影响。
性腺切除手术是一种不可逆的手术，会导致个体丧失生育力和内源性性激素效应。这两种影响都必须作为评估过程的一部分进行讨论。更多相关信息参见 第十六章 生殖健康。当然，对于不希望接受激素治疗或因健康原因而无法使用激素的成年 TGD 个体，临床上并不推荐激素治疗。更多相关信息参见 第十三章 手术及术后护理。
声明 5.7
我们建议医务人员对希望进行逆性别过渡并寻求相关激素和 / 或手术干预的成年人进行全面的多学科评估，评估中应纳入更多在跨性别健康方面有经验的医务人员的意见，并与个人一同考虑社会过渡的作用。
许多成年 TGD 个体在探索自己的性别认同和考虑性别过渡的选择时，会去了解多种性别身份或表达。这些人可能会在一种性别身份或表达中停留一段时间，然后发现这种性别身份或表达并不适合自己，并随后进行调整或换回更早的性别身份或表达（Turban, King et al., 2021）。随着时间的推移，一些成年 TGD 个体也可能会经历性别认同的变化，对医疗的需求也会随之调整。这是一个健康且合理的过程，目的是基于个人的性别认同和生活背景，找到最舒适和一致的生活方式。这种认同探索的过程并不等同于后悔、困惑或决策失误，因为成年 TGD 人士的性别认同可能会发生变化，但这并不会抹消之前的性别过渡决定（MacKinnon et al., 2021; Turban, Loo et al., 2021）。成年 TGD 人士应该在这种探索过程及其认同的任何变化中得到支持和帮助（Expósito-Campos, 2021）。在继续探索的过程中，应避免进行不可逆的性别肯定治疗，直到长期目标和结果得到明确。
决定逆性别过渡是极其少见的（Defreyne, Motmans et al., 2017; Hadje-Moussa et al., 2019; Wiepjes et al., 2018）。由于研究混合了不同的队列，对于因认同改变而逆性别过渡的人数的估计可能被过度夸大（Expósito-Campos, 2021）。例如，对逆性别过渡的研究队列通常同时包括因认同改变而选择逆性别过渡的和选择逆性别过渡但并未改变认同的成年 TGD 人士。尽管目前少有研究系统性探讨与成年 TGD 人士决定停止过渡过程或进行逆性别过渡过程有关的变量，最近的一项研究发现，绝大多数选择逆性别过渡的 TGD 人群这样做是由于外部因素，如歧视和缺乏社会支持，而不是因为性别认同的改变（Turban, King et al., 2021）。认同并未改变的成年 TGD 人士可能选择停止过渡或进行逆性别过渡的原因包括受到压迫、暴力和社会 / 社交关系冲突、手术并发症、健康问题、身体禁忌症、缺乏资源或对结果不满意等（Expósito-Campos, 2021）。在这些情况下，心理健康专业人士可以很好地帮助 TGD 人士应对这些挑战。
虽然选择逆性别过渡的情况所占比例极低，但基于 TGD 的成年人的总体数量增加，预计寻求停止或逆性别过渡的人群的绝对数量会增加。然而，虽然绝对数字可能会增加，寻求停止或逆转永久性身体变化的人群的比例应维持稳定，且保持在极低的水平。这些罕见要求的存在决不是中断绝大多数成年 TGD 人士获取照护的理由：包括激素和手术在内的治疗对绝大多数成年 TGD 人群而言至关重要，且在医疗上也是必要的。
由于该领域的研究有限，临床指导主要基于个别案例研究和为成年 TGD 人群提供服务的医务人员的专家意见（Expósito-Campos, 2021; Richards & Barrett, 2020）。根据这些证据，若一位成年 TGD 个体已经进行了永久性的身体改变，并试图消除这些改变，对其进行评估的医务人员应参与综合性、多学科的评估团队。一个多学科团队允许在跨性别健康方面有经验的医务人员提供额外观点。在与成年 TGD 个体合作时，应鼓励多学科团队全面了解最初治疗的动机和决定逆性别过渡的动机。应仔细探讨对先前身体改变的任何疑虑，并积极努力确保不会重复出现类似的问题。
为了在逆转持久性的身体变化过程中最大程度地确保满意度和舒适度，成年 TGD 个体和多学科小组应在评估和准备逆性别过渡时探讨社会过渡的作用。在这种情况下，在进行进一步的身体改变之前，很可能需要长时间地以相应角色生活。医务人员应在成年 TGD 个体经历任何社会生活方面的变化过程中提供支持。在决定作出这种变化时，个体可能会感受到失败、羞耻、抑郁或罪恶感，此时医务人员也须提供支持。此外，遭受偏见或遭遇社会困难可能是 TGD 个体决定进行逆性别过渡的原因，也可能是其结果，此时，TGD 个体应当得到充足的支持去应对这些偏见或社会困难。帮助其在整个过程中持续得到医疗保健也同样重要（Narayan et al., 2021）。
虽然现有研究表明，大多数选择性别过渡的成年 TGD 人士会获得一致的正面结果（Aldridge et al., 2020; Byne et al., 2012; Gorin-Lazard et al., 2012; Owen-Smith et al., 2018; White Hughto & Reisner, 2016），但一些成年 TGD 人士可能会在性别过渡后出现情况恶化或失代偿。很少有研究系统性地检验与性别过渡后生理、心理或社会状况不佳或恶化相关的变量（Hall et al., 2021; Littman, 2021）；然而，这种情况似乎十分罕见（Hall et al., 2021; Wiepjes et al., 2018）。如果个体身体或社会过渡后出现失代偿，生理、心理或社会状况比性别过渡前更差，则必须认真考虑此时的性别过渡是否对于该个体有帮助。如果情况不支持继续治疗，则应安排协助，以支持个体管理停止治疗的过程，并处理与之相关的各种困难（Narayan et al., 2021）。
出于任何原因而逆性别过渡的人都应得到支持，这一点非常重要。然而应该记住的是，逆性别过渡是一种罕见的情况。文献显示包括接受了性别肯定医疗的人群在内的绝大多数成年 TGD 人士在过渡到对其舒适的性别后都取得了持久的正面结果（Byne et al., 2012; Green & Fleming, 1990; Lawrence, 2003; Motmans et al., 2012; Van de Grift, Elaut et al., 2018）。
变更历史
暂无最近变更历史译者注：声明根据 GRADE 评级方法被分为证据较强的 “建议”（recommend）和证据较弱的 “提议”（suggest），详见 附录 A 3.9 声明的评级标准。 ↩︎
译者注：在跨性别和多元性别社群中，一部分社群伙伴会充当 “同伴引导员”（peer navigator），以同样身为 TGD 人士的生活体验辅助医务人员向那些正在经历性别过渡过程或正在探索性别认同的人提供支持和帮助，包括情感支持、定位相关信息和资源以及必要时提供指导意见和建议。 ↩︎
译者注：HA60 和 HA6Z 是国际疾病和相关健康问题分类系统（ICD）中的条目代码。 ↩︎