第十四章 嗓音和沟通
人类参与沟通，不仅是为了交流关于外部世界的想法，也是为了展现自己作为社会文化存在的形象，以及与他人协商适当的称呼、介绍和相处的方式，以确保自己感到安全并受到尊重（Azul et al., 2022）。人的嗓音被广泛认为是帮助传达其性别的关键沟通形式之一，而性别是人类多样性的维度之一。然而，言语交流的其他特征和方式（例如发音方式，遣词造句，手势，听众的感知和判断）也需要得到关注（Azul, 2015; Azul & Hancock, 2020）。在本章中，我们使用 “嗓音与沟通” 这一短语，涵盖参与社会交往的每个个体根据自己的需求、愿望、认同和能力进行意义构建（meaning-making）的实践。
虽然在这一领域的研究文献中，对于性别的二元理解占据主导地位，但是本章所建议的方法采用对性别认同广泛而包容的观点（涵盖女性倾向跨性别者、男性倾向跨性别者、性别流动、非二元性别、性别酷儿、无性别等），且理解到性别不是独立存在的，而与人类多样性的其它方面（如原住民身份、民族 / 种族、性、残障与否、信仰 / 宗教 / 灵性）相互交织。本章的建议适用于所有寻求专业嗓音与沟通支持的跨性别和多元性别（TGD）人士，无论其年龄（如儿童、少年、青年和成年）以及具体意愿（希望进行性别过渡 / 逆性别过渡）如何，同时也不受其选择的干预措施的影响。
并非每个 TGD 个体都会在其嗓音与沟通方面遇到困难或希望得到专业支持，但那些需要此类支持的人常在获取服务方面遇到障碍。虽然在各国和各 TGD 亚群的比例有所不同，但统计数据支持存在这一困境：TGD 人士无法在自己想要的时间按照自己想要的方式获得嗓音与沟通服务（Eyssel et al., 2017; James et al., 2016; Oğuz et al., 2021; Södersten et al., 2015; Veale et al., 2019）。在这些研究中，希望接受嗓音和沟通训练或嗓音手术的 TGD 人士的比例通常高于已经接受这些干预措施的人的比例。除少数例外，接受嗓音训练的机会通常多于接受嗓音手术的机会。在所处的社会中被进一步边缘化的 TGD 人士，如边缘化种族 / 民族的 TGD 人士，经历着更高比例的歧视和更受限的医疗保健服务（James et al., 2016; Xavier et al., 2005）。
研究参与者最常提及的困境包括高昂的费用、不知道如何获取服务以及服务本身的缺乏。根据在美国（Hancock & Downs, 2021; Kennedy & Thibeault, 2020）、土耳其（Oğuz et al., 2021）和新西兰（Veale et al., 2019）的研究，TGD 人士缺乏关于嗓音与沟通服务选择的准确信息，这是一项重要且普遍存在的照护障碍。值得注意的是，在瑞典，当诊断为性别不一致时，所有 TGD 人士都会获得嗓音与沟通的支持（Södersten et al., 2015）。此外，服务提供者的文化适应能力（cultural responsiveness）进步缓慢（Hancock & Haskin, 2015; Jakomin et al., 2020; Matthews et al., 2020; Sawyer et al., 2014）。Hancock & Downs（2021）进行了初步工作，以确定嗓音与沟通服务的具体障碍，并采取有效手段来消除这些障碍。
本章旨在为医务人员提供指导，以支持和促进 TGD 人群的福祉；这一人群在使用嗓音、进行沟通方面存在困难，或会因他人的回应和判断而感到困扰（Azul et al., 2022）。
TGD 人士可采用许多不同的方法（如单一方法或结合多种方法）来调整其嗓音和沟通方式，包括可能在嗓音指导资源支持下由 TGD 人士自主进行改变的方法，由嗓音与沟通专家支持的行为性改变方法（以下简称 “嗓音和沟通训练”），以及由雄性激素干预和 / 或喉部手术引起的改变。目前存在的研究证据尚未涵盖自主改变的方法，而是集中在后三种方法上。
“嗓音与沟通专家” 指的是了解说话者和听众行为中具有持续和不断改变的能动性，熟知相关的专业干预（如行为、激素和手术干预），同时对与生理学、社会文化上的意义构建以及外界物质条件相关的过程都有了解的专业人士（Azul & Hancock, 2020）。此类专家能够通过适应文化背景的、以人为本的指导方式，对 TGD 人士进行适当评估以指导其选择并支持其探索干预的目标和选项，同时也具备行为嗓音和沟通干预方法的知识和技能。
可以通过行为性改变来改善的做法，包括说话和唱歌的嗓音、专注、放松、呼吸、音高和音域、嗓音质量、共鸣 / 音色、响度、声线投射、面部表情、手势、姿势、动作、自我介绍、描述身份认同并请求他人使用适应自身文化背景的方式称呼和对待自己，对于听者对自己的错误判断做出自信和坚韧的回应，以及练习面对不同人群和不同日常场合下的嗓音使用和交流方法（如 Hancock & Siegfriedt, 2020; Mills & Stoneham, 2017）。
嗓音与沟通服务是作为全面、协调的健康支持方案的一部分提供的，旨在支持 TGD 人士的医疗、心理和社会需求（Södersten et al., 2015），而不存在先决条件（如使用激素、寻求手术或已在某种性别角色中生活的时长）。嗓音与沟通支持的总体目的是：
- 教育相关个体了解影响功能性嗓音与沟通实践的因素，以及传达说话者身份的因素（包括说话者、听者、专业实践、外界环境、生理和社会文化等方面）；
- 使服务对象能够以符合其期望的自我呈现方式，在日常接触中表达其社会文化归属（如性别），并以不伤害发声机制的方式使其发展、保持和习惯其嗓音、声音质量和交流方式。
- 为出现嗓音功能受限的相关个体（例如由于功能过强性嗓音障碍而导致的功能受限）提供功能性嗓音训练；
- 支持服务对象以自信的方式表达自己期望被称呼和指代的形式，例如姓名、人称代词和敬称；并以有技巧的方式回应他人的错误判断，以改善和保持其自我幸福感；
- 支持服务对象提升解决问题的能力，与心理健康专业人士协作管理焦虑、压力和烦躁，并应对练习或日常生活中使用其所偏好的嗓音与沟通方式所面临的障碍。
- 提供或转介服务对象使用支持性的资源，以促进嗓音与沟通技能、嗓音感知和自我心理幸福感的提升。
- 转介或与其他专家（如心理健康专业人士、嗓音外科医生和内分泌学家）协作。这些专家可能更有能力满足个体的需求。这在服务对象面临健康和自我幸福感方面的多重障碍时或希望接受喉部手术或激素干预时尤为重要。
对于 TGD 群体，喉部手术主要有两种类型：一种用于提高声调，如前联合后移声带成形术、环甲接近术（cricothyroid approximation，CTA）、女性化喉成形术、激光辅助声调调整手术（laser-assisted voice adjustment，LAVA）等（Anderson, 2007; Anderson, 2014; Brown, 2000; Casado, 2017; Geneid, 2015; Gross, 1999; Kelly et al., 2018; Kanagalingam, 2005; Kim, 2017; Kim, 2020; Kocak, 2010; Kunachak, 2000; Mastronikolis, 2013; Mastronikolis et al., 2013; Matai, 2003; Meister, 2017; Mora, 2018; Neumann, 2004; Nuyen et al., 2022; Orloff, 2006; Pickuth, 2000; Remacle, 2011; Thomas & MacMillan, 2013; Tschan, 2016; Van Borsel, 2008; Wagner, 2003; Wendler, 1990; Yang, 2002），另一种用于降低嗓音声调，如 III 型甲状软骨成形术和声带注射填充术（Bultynck et al, 2020; Isshiki et al., 1983; Kojima, et al. 2008; Webb et al., 2021）。提高声调手术的声学改善包括提高声调（即平均基频 /f0）和提高生理音域内的最低声调（Min f0）。TGD 人士的自我评分表明，术后嗓音总体满意度较高，但希望在嗓音自我呈现方面进行更全面改善的个体在喉部手术之外，还可能需要采用嗓音与沟通专家提供的行为性干预措施（Brown, Chang et al. 2021; Kelly et al., 2018; Nuyen et al., 2022）。通过嗓音和沟通专家的嗓音训练，可以评估和处理提高声调手术带来的潜在危害。已报道的提高声调手术的危害包括种种嗓音问题，如发音障碍、音量受限、音域范围受限（生理音域内最高基频即 Max f0 降低）、声音嘶哑、嗓音不稳定和随时间推移频率降低（Kelly et al., 2018; Song & Jiang, 2017），尽管这些结果的发生率不一。
关于降低声调手术的研究相对有限。但已有研究报告了基频及被感知到的声调的显著降低，其中一项研究涉及 8 名因为对激素干预一直不满意而选择接受 III 型甲状软骨成形术的 TGD 人士（Bultynck et al., 2020），另一项研究涉及 1 名在睾酮治疗和嗓音训练后接受声带注射填充术的个体（Webb et al., 2020）。
TGD 人群的雌激素治疗与可测量的嗓音变化没有关联（Mészáros et al., 2005），而睾酮治疗已被发现会导致与性别和功能相关的发声方面的期望与非期望的变化（Azul, 2015; Azul et al., 2017, 2018, 2020; Azul & Neuschaefer-Rube, 2019; Cosyns et al., 2014; Damrose, 2008; Deuster, Di Vicenzo et al., 2016; Deuster, Matulat et al. 2016; Hancock et al., 2017; Irwig et al., 2017; Nygren et al., 2016; Van Borsel et al., 2000; Yanagi et al., 2015; Ziegler et al., 2018）。与睾酮治疗相关的期望的变化包括声调降低、男性化的嗓音特征增加和对嗓音满意度提高。报告中对睾酮治疗不满意的原因包括声调降低程度不足或无变化、发声障碍、响度低、歌唱音域受限和嗓音不稳定。这些问题可以在嗓音训练中由嗓音和沟通专家进行评估和处理。
本章中的所有建议声明，都基于对证据的全面审查，对益处和危害的评估，服务提供者和服务对象的价值观和偏好，以及资源的消耗和可行性。在一些情况下，我们承认证据有限且 / 或服务可能无法获得，或并不理想。
建议声明
14.1 我们建议嗓音与沟通专家评估跨性别和多元性别人士当前的和期望获得的嗓音与沟通功能，并为那些对其嗓音与沟通不满意的人制定适当的干预计划。
14.2 我们建议为跨性别和多元性别人士提供服务的嗓音与沟通专家接受专门的教育，以培养支持该人群的嗓音功能、沟通能力和福祉的专业技能。
14.3 我们建议在跨性别健康领域提供服务的医务人员考虑将对嗓音或沟通不满意的跨性别和多元性别人士转诊至嗓音与沟通专家，以获取与嗓音相关的支持、评估和训练。
14.4 我们建议医务人员在为考虑进行嗓音手术的跨性别和多元性别人士提供服务时，考虑将其转介至可以提供术前和 / 或术后支持的嗓音与沟通专家。
14.5 我们建议跨性别健康领域医务人员告知开始进行睾酮治疗的跨性别和多元性别人士该治疗对嗓音与沟通可能产生的潜在和不确定的影响。
声明 14.1
我们建议嗓音与沟通专家评估跨性别和多元性别人士当前的和期望获得的嗓音与沟通功能，并为那些对其嗓音与沟通不满意的人制定适当的干预计划。
嗓音与沟通专家可以评估：
- 个体在交流场景中对其社会文化定位表现的满意度，包括性别和其它与之交叉并存的身份认同，同时考虑到这些因素可能随时间的推移而发生变化；
- 来自他人的判断和评价及其与个体的认同、期望和福祉之间的关系；
- 嗓音和语音自然度的评分；
- 嗓音与沟通功能（考虑到其嗓音需求）。
根据目的的不同（Davies et al., 2015; Leyns et al., 2021; Oates & Dacakis, 1983），具体进行的评估措施可能会有所不同，可能包括自我报告的结果指标、听感知评价、声学分析、空气动力学测量和内窥镜检查等。例如，当个体出现并发的嗓音问题（例如肌紧张性发音障碍）（Palmer et al., 2011）或遇到发音困难时，可能会进行电子喉镜检查；这些问题可能与性别肯定的雄激素治疗或喉部手术有关，也可能与之无关（Azul et al., 2017）。
嗓音与沟通专家需要告知那些对其目前状况不满意而寻求干预的 TGD 人士，存在哪些可以支持其嗓音、沟通和幸福感的干预措施。每个选项的性质，包括可能的结果和持久性，都须以客观的方式呈现，以便让 TGD 个体在决策过程中获得尊重和自主选择的权利。适当的干预计划须针对个体需求而定，具有可行性，并应充分考虑任何可获得的专业服务。随着 TGD 个体对嗓音与沟通方面的改变进行探索，评估其对所实现变化的满意度，以及相应地完善其目标，干预的目标在整个干预期内可能不断演变。
声明 14.2
我们建议为跨性别和多元性别人士提供服务的嗓音与沟通专家接受专门的教育，以培养支持该人群的嗓音功能、沟通能力和福祉的专业技能。
嗓音与沟通专家的学历和执业资格（如言语语言病理学家、言语治疗师、声乐教师、声乐教练等）因地区而异，且通常不会规定其向特定人群提供服务的具体要求。这些专业的正规教育的标准课程通常不包括针对为 TGD 人群提供服务的充分或专门的培训（Jakomin et al., 2020; Matthews et al., 2020）。与发声机制和人际沟通有关的一般知识和技能是基础性的；但对于针对 TGD 人群开展适应文化背景、以人为本且有效、高效、包容和易获取的服务而言，这些知识是不够的（Hancock, 2017; Russell & Abrams, 2019）。
这一领域的专业人员应该接受全面的教育，以培养自我意识、文化谦逊和文化适应能力，从而得以尊重和关注到包括多元性别特质在内的服务对象各个方面的身份认同，这些身份认同可能呈现多种形式并涉及不同的对支持的需求（Azul, 2015; Azul et al., 2022）。在与相关个体进行沟通（包括医疗记录、报告、电子邮件）时，应尊重其对名字、称呼方式、性别记录和代词的偏好。此外，为建立 TGD 友好的嗓音训练工作室或诊所和管理机构，以确保 TGD 人士在提出疑虑或问题时感到安全和受到尊重，相关的教育是必要的。
为 TGD 人群提供服务的嗓音与沟通专家需要具备有关可用的干预原则、机制和有效性的工作知识，对嗓音与沟通改变技巧进行指导和示范的能力，以及对跨性别健康领域的基本了解，包括激素和手术治疗以及跨性别人群特有的心理社会问题。相关教育需要涵盖已经在 TGD 社群中发展并被证明是有效的方法和实践，最好是由具有嗓音与沟通支持方面实际经验的 TGD 人群来提供这些教育内容，或者在提供时与之密切合作。
声明 14.3
我们建议在跨性别健康领域提供服务的医务人员考虑将对嗓音或沟通不满意的跨性别和多元性别人士转诊至嗓音与沟通专家，以获取与嗓音相关的支持、评估和训练。
当 TGD 人士对自身的嗓音或沟通状况感到不满意时，嗓音与沟通专家（如有）能够提供相关的信息和指导。有证据表明，嗓音与沟通专家能够提供帮助，使服务对象在嗓音与沟通方面的满意度得到提高，从而减轻性别烦躁并提高与沟通相关的生活质量（Azul, 2016; Block, 2017; Deuster, Di Vincenzo et al., 2016; Hancock, 2017; Hancock et al., 2011; Hardy et al., 2013; Kelly et al., 2018; McNamara, 2007; McNeill et al., 2008; Owen & Hancock, 2010; Pasricha et al., 2008; Söderpalm et al., 2004; Watt et al., 2018）。
有实证证据表明，针对 TGD AMAB 群体的行为性嗓音支持在实现目标嗓音变化方面是有效的（Oates, 2019）。在 2020 年之前的七项研究提供了行为嗓音训练有效性的实证证据，尽管证据相对较弱（Carew et al., 2007; Dacakis, 2000; Gelfer & Tice, 2013; Hancock et al., 2011;Hancock & Garabedian, 2013; McNeill et al., 2008; Mészáros et al., 2005）。这七项研究中的嗓音训练方法相似，表明嗓音训练可以有效地提高平均基频（平均音高）、基频范围（音域）、对嗓音的满意度、对嗓音的女性化程度的自我感知和听众的感知、与嗓音相关的生活质量，以及社交和职业参与度。这些研究的不足之处包括缺乏评估嗓音训练的随机对照试验、样本量较小、缺乏充分的长期随访，以及未控制混杂因素。在 2021 年，另一项针对 AMAB 人群行为性语音训练效果的系统综述得出了类似的结论（Leyns et al., 2021）。
直至最近，关于 TGD AFAB 群体进行嗓音训练有效性的研究几乎是空白。然而，一项案例研究（Buckley et al., 2020）和一项关于团体嗓音训练的非对照前瞻性研究（Mills et al., 2019）为其有效性提供了相对较弱但颇有前景的证据。
声明 14.4
我们建议医务人员在为考虑进行嗓音手术的跨性别和多元性别人士提供服务时，考虑将其转介至可以提供术前和 / 或术后支持的嗓音与沟通专家。
本声明并非要求 TGD 人士在术前接受嗓音训练。相反，我们的建议是提供所有可能的支持，以进行个体化的信息指导，这对实现以人为本的服务至关重要。我们建议 TGD 人士通过嗓音评估、尝试嗓音训练，以及和嗓音与沟通专家讨论预期的嗓音效果和手术风险，获得个体化的信息指导，从而在考虑手术时充分了解必要信息。
对于大多数喉部手术，建议在手术前进行嗓音训练，从而锻炼声带机能，为手术干预做好准备，同时建议在手术后进行嗓音训练，以便于嗓音功能的恢复（Branski et al., 2006; Park et al., 2021）。特别是对于提高声调的手术，推荐试行嗓音训练的另一个原因在于，观察发现某些指标仅能通过训练而非提高声调的手术改善。这样的指标包括与语调和自然程度有关的因素，如言语范围内的最高基频，即 Max f0（Kelly et al., 2018）。
目前，评估降低声调手术的研究数量和质量都不足，对于采取（或不采取）其它干预措施（如睾酮）的情况下嗓音结果的比较尤为欠缺（Bultynck et al., 2020）。提高声调手术的技术和研究虽然较多，但证据质量仍较低。声调提高手术的效果已经与各种情况下的效果进行了比较，包括：未进行手术（Anderson, 2007, 2014; Brown et al., 2000; Geneid et al., 2015; Gross, 1999; Kim, 2017; Kocak et al., 2010; Kunachak et al., 2000; Matai et al., 2003; Meister et al., 2017; Neumann & Welzel, 2004; Orloff et al., 2006; Pickuth et al., 2000; Remacle et al., 2011; Thomas & Macmillan, 2013; Tschan et al., 2016; Van Borsel et al., 2008; Yang et al., 2002）、其它类型的手术方式（Mora, 2018）、仅进行嗓音训练（Kanagalingam, 2005; Mastronikolis, 2013; Wagner, 2003）以及手术与嗓音训练结合（Casado, 2017; Kelly et al., 2018）。
11 项研究报告了参与者在提高声调的手术前是否接受过嗓音训练，其中大多数参与者都经历过嗓音训练，但对嗓音仍然不满意并寻求手术干预。因此，大多数手术效果研究反映了嗓音训练和手术干预的综合影响。目前尚不清楚哪些因素会影响受训者在训练后是否会选择追加手术。
声明 14.5
我们建议跨性别健康领域医务人员告知开始进行睾酮治疗的跨性别和多元性别人士该治疗对嗓音与沟通可能产生的潜在和不确定的影响。
有关雄激素治疗对 TGD 人士嗓音与沟通影响的研究表明，该治疗对个体具有多样化且不可预测的影响。虽然许多研究发现其对嗓音产生了符合 TGD 人士的期望和愿望的效果，但也有高质量证据表明 TGD 人士并不总是对睾酮治疗的嗓音效果感到满意，且许多人遇到了困难，如声调降低不足、声音质量受到影响，以及发声响度、耐力、音域和灵活性的问题（Azul, 2015, 2016, 2017, 2018; Cosyns et al., 2014; Nygren et al., 2016; Ziegler et al., 2018）。近期一篇对 19 项至少进行 1 年睾酮治疗的研究的荟萃分析显示，有 21% 的参与者未达到顺性别男性正常频率，21% 的参与者报告嗓音与性别间不完全一致并存在嗓音问题，还有 16% 的参与者对自己的声音不完全满意（Ziegler, 2018）。
对于希望接受雄激素治疗的人，在开始治疗之前接受准确的信息指导有助于建立切合现实的期望，从而避免对激素治疗对嗓音和沟通产生的永久影响感到失望。此外，对于无法获得或不希望接受睾酮治疗但希望改变嗓音的 TGD 人士，以及对睾酮治疗结果不满意的 TGD 人士，可以向嗓音和沟通专家咨询其它和附加的支持选项，如行为性嗓音和沟通训练，以及降低声调的手术。