第六章 青少年
历史背景及自上一版照护指南的变化
针对跨性别青少年的专门照护始于 20 世纪 80 年代。当时，世界各地开设了一批专门向青少年提供性别诊疗服务的诊所，但仅能为有限的儿童和青少年提供服务。近年来，寻求性别照护的青少年数量急剧增加（Arnoldussen et al., 2019; Kaltiala, Bergman et al., 2020）。为满足要求，新的诊所陆续成立，然而，在许多地方，临床服务并没有跟上不断增长的青少年需求。因此，候诊排期往往很长，世界各地的许多跨性别青少年仍面临获取照护方面的障碍（Tollit et al., 2018）。
直到最近，关于青少年多元性别特质普遍程度的信息仍然有限。来自高中样本的研究表明，认同自己是跨性别者的比例要高于之前的估计，其中有报告称参与者中有高达 1.2% 自我认同为是跨性别者（Clark et al., 2014），有高达 2.7% 或更多（例如 7-9%）的人自述存在一定程度的多元性别特质（Eisenberg et al., 2017; Kidd et al., 2021; Wang et al., 2020）。这些研究表明，不应再将青少年的多元性别特质视为罕见现象。此外，性别诊所还报告了不同受指派性别间比例不均的现象：出生时受指派为女性的青少年（AFAB）相较于出生时受指派性别为男性的青少年（AMAB），更频繁地寻求性别相关的医疗服务，其比例达 2.5 至 7.1 倍（Aitken et al., 2015; Arnoldussen et al., 2019; Bauer et al., 2021; de Graaf, Carmichael et al., 2018; Kaltiala et al., 2015; Kaltiala, Bergman et al., 2020）。
世界跨性别健康专业协会（WPATH）于 1998 年发布的第五版《照护指南》（Levine et al., 1998）中首次纳入了专门针对儿童和青少年需求的照护指南章节。该标准认为 16 岁或以上的青少年在特定情况下符合接受性别肯定的医疗服务的条件。随后的第六版（Meyer et al., 2005）和第七版（Coleman et al., 2012）将青少年的肯定医疗分为三类，并提出了有关年龄 / 青春期阶段的适用标准 —— 即在青春期一开始时即使用完全可逆的青春期阻滞剂；在成年年龄（在某些欧洲国家为 16 岁）对青少年进行部分可逆的激素治疗（睾酮及雌激素）；以及在 18 岁或以上时进行不可逆的手术治疗，但胸部 “男性化” 的乳房切除术除外，该手术的最低年龄为 16 岁。获得与性别有关的治疗的其它适用标准包括：在青春期开始时出现或加剧的长期（童年）性别 “非常规”/ 性别烦躁史；没有干扰治疗的心理、医疗或社会问题，或此类问题得到了控制；家长 / 照顾者对开始干预提供支持；以及提供知情同意。第八版《照护指南》编写了这一专门针对跨性别和多元性别（TGD）青少年的章节，以区别于 儿童 章节，其原因为：
- 青少年被转介至性别门诊的比例呈指数级增长；
- 针对青少年多元性别特质相关照护的研究数量增加；
- 这个年龄群体独特的发育和性别肯定照护问题。
应该避免使用非具体的术语来描述与性别有关的照护，如性别肯定模式（gender-affirming model）、性别探索模式（gender exploratory model），因为这些术语并不代表统一的做法，而是在各种不同的环境中定义不同的异质性照护实践。
青少年期概述
青少年期是一个生理和心理相对快速成熟的发育阶段，是童年和成年的桥梁（Sanders, 2013）。在此阶段，包括与青春期有关的变化在内的多种发育过程同时发生。认知、情感和社会系统会走向成熟，与青春期有关的身体变化亦不断进展。对特定个体而言这些过程不会在同一时间开始和结束；对所有人而言，亦不会在同一年龄发生。因此，青少年期的下限和上限是不精确的，不能完全由年龄来定义。例如，青春期的生理变化可能在童年后期开始，而执行控制神经系统会持续发展到 25 岁左右（Ferguson et al., 2021）。各个国家和政府在定义法定成年（即在法律意义上能做出决策）的年龄方面缺乏一致性（Dick et al., 2014）。尽管许多地方将法定成年年龄规定为 18 岁，但在一些地方法定成年年龄仅为 15 岁（如印度尼西亚及缅甸），而在另一些地方法定成年年龄高达 21 岁（如美国密西西比州及新加坡）。
为明确起见，本章适用于从青春期发育开始到法定成年年龄（在大多数情况下为 18 岁）的青少年，然而，本章中的一些发展方面的要素，包括家长 / 照顾者参与的重要性，通常也适用于年龄处于过渡阶段的年轻成年人的照护，应得到酌情考虑。
青少年期的认知发展通常表现为抽象思维、复杂推理和元认知（即根据其他人对自己的看法来思考自己感受的能力）的提高（Sanders, 2013）。对假想的情况进行思考和推断的能力使青少年能够概念化某个特定决策会造成的影响。然而，青少年期也常伴随着冒险行为的增加。除了这些显著的变化，青少年期的特点也往往包括脱离家长及个人自主性增强。人际关系方面，青春期往往关注同伴关系，这既有积极的一面，也有消极的一面（Gardner & Steinberg, 2005）。青少年通常会有一种紧迫感，这种紧迫感源于对奖励的过度敏感，且其时间感与年长者有所不同（Van Leijenhorst et al., 2010）。社会 — 情感发展通常在青春期得到进展，尽管青少年在人际间和内部沟通和洞察力的成熟程度方面存在很大差异（Grootens-Wiegers et al., 2017）。对于在有关性别肯定治疗方面做出决策的 TGD 青少年而言，由于其决定可能产生终身的影响，因此了解发展的各个方面因素如何影响在特定文化背景下做出决策的青少年至关重要。
青少年期的性别认同发展
我们对于青少年期性别认同发展的认识不断发展。在为多元性别的青少年及其家庭提供临床照护时，认识到我们目前对发展期间的性别认同有多少理解是很重要（Berenbaum, 2018）。在考虑治疗时，家人可能会对其青少年的性别认同的发展及其表明的性别是否会随时间而变化存有疑问。对于一些青少年的家长 / 照顾者来说，其表明的性别认同与出生时受指派性别不同并不奇怪，因为其多元性别的表现历史可以追溯到童年（Leibowitz & de Vries, 2016），而另一些人直到出现青春期变化乃至进入青少年期许久后才会表明其性别认同（McCallion et al., 2021; Sorbara et al., 2020）。
历史上，关于性别发展的社会学习和认知发展研究主要是针对性别认同或性别表达上不具有多元性别特质的青少年。这些研究是在 “性别与特定生理性别相一致” 的假设下进行的，因此对性别认同发展的关注很少。除了影响性别发展的生物因素，这些研究还表明心理和社会因素也发挥作用（Perry & Pauletti, 2011）。尽管对 TGD 青少年的性别认同发展关注较少，但除了生理因素外，有充足理由认为心理社会因素也起到作用（Steensma, Kreukels et al., 2013）。对于一些青少年而言，性别认同的发展似乎是固定的，并且通常从很小的时候就表达出来，而对于另一些人而言，则可能呈现出一个性别认同随时间逐渐发展的发展性过程。
对间性群体的神经影像、基因和其他激素研究表明，对于部分性别认同与出生时受指派性别不符的个体，生物学因素对性别认同发展存在影响（Steensma, Kreukels et al., 2013）。由于家人经常对这一问题有疑问，因此必须指出，不可能将那些性别认同似乎从出生起就固定的人与那些性别认同发展似乎是一个发展性过程的人区分开来。由于不可能确定每个青少年的性别认同发展中各种因素的确切作用，因此综合性的临床方法是重要和必要的（请参见声明 3）。如果对不同的队列群体进行长时间的研究，未来的研究将会更加深入了解性别认同的发展。此外，将对性别认同的概念的认识从对立的（如二元的）男性和女性分类转变为沿维度展开的连续性别光谱（APA, 2013）亦是必要的。
青少年期可能是多元性别的青少年发展性别认同的关键时期（Steensma, Kreukels et al., 2013）。在荷兰进行的长期临床随访研究发现，有儿童期性别烦躁并接受了青春期阻滞治疗和 / 或性别肯定激素治疗的青少年，在成年期都没有后悔其在青少年期做出的决定（Cohen-Kettenis & van Goozen, 1997; de Vries et al., 2014）。这些发现表明，在研究进行的时间段内，对于经过全面评估并被确定在情感上足够成熟以在性别肯定医疗方面做出治疗决策的青少年，性别认同表现出了稳定性。
将荷兰长期纵向队列研究的结果外推到当今寻求治疗的多元性别青少年时，必须考虑与 TGD 人群相关的随时间推移发生的社会变化。鉴于 TGD 身份的可见度增加，了解到对其日益增长的认识会如何以种种方式影响性别发展至关重要（Kornienko et al., 2016）。已确定的一个趋势是越来越多的非二元性别认同的青少年前往性别门诊就诊（Twist & de Graaf, 2019）。临床实践中出现的另一个现象是，越来越多寻求照护的青少年在童年期似乎没有经历过和 / 或表达过多元性别特质。一位研究人员曾试图研究和描述一种较晚出现的特定的多元性别体验（Littman, 2018）。但是，考虑该研究的结果时必须注意到明显的方法论问题，包括：
- 该研究调查了家长而不是青少年的观点；
- 招募的研究对象包括来自特定社群环境的家长，来自此环境的家长对性别烦躁的治疗持怀疑和批评态度。
然而，这一研究的发现尚未得到重复验证。对于特定青少年亚群，对影响性别的社会因素的敏感性可能是一个需要考虑的重要差异因素（Kornienko et al., 2016）。然而，应谨慎采用来自可能存在抽样偏差的数据集的信息，以避免过早地假设这些现象发生在特定青少年个体身上（Bauer et al., 2022; WPATH, 2018）。同时，若青少年和身边能提供支持的人交往，此类社会交往可能会对青少年带来益处，这一点也需要得到重视（Tuzun et al., 2022）（见声明 4）。
鉴于对青少年性别认同发展的认识尚属起步阶段，采取个体化的临床照护被认为是符合伦理且必要的。就像所有医学领域的情况一样，每项研究都有方法学上的局限性，研究得出的结论不能也不应该普遍适用于所有青少年。这同样适用于回答家长通常会提出的关于特定青少年性别认同发展的稳定与不稳定性的问题。尽管未来的研究将有助于推动对性别认同发展的科学理解，但研究总会存在一些滞后。基于照护中自我决定权的伦理准则，这些滞后不应阻止 TGD 青少年获得重要且必要的照护。
为青少年跨性别者提供性别肯定治疗的研究证据
在青少年跨性别照护中，一个关键挑战是对医疗必要的性别肯定治疗和手术治疗有效性随时间推移的证据质量进行评估（参见 第二章 全球适用性 声明 2.1，医疗必要性声明）。鉴于医疗的终身影响和开始治疗时可能较小的年龄，青少年及家长和医疗保健人员应该了解其证据基础的性质。因此，在决定进行药物和手术治疗时应该谨慎选择。尽管有越来越多的证据支持早期医疗干预的有效性，但相关研究数量仍然很少，而且对青少年进行跟踪到成年的研究结果也很少。目前无法进行关于青少年治疗结果的系统综述，只能提供简短的叙述性综述。
在撰写本章时，有几项长期纵向队列随访研究对早期（即青少年期）医疗报告了积极结果；在相当长的一段时间内，这些研究中有许多是通过一家荷兰诊所进行的（如，Cohen-Kettenis & van Goozen, 1997; de Vries, Steensma et al., 2011; de Vries et al., 2014; Smith et al., 2001, 2005）。研究结果表明，性别烦躁的缓解与心理功能及对身体意象的满意度的改善相关联。这些研究大多采用了前后对照方法，将基线的心理功能与提供性别肯定医疗后的结果进行比较。不同的研究评估了单个或组合的治疗干预措施，包括：
- 性别肯定激素和手术治疗（Cohen-Kettenis & van Goozen, 1997; Smith et al., 2001, 2005）；
- 青春期阻滞治疗（de Vries, Steensma et al., 2011）；
- 青春期阻滞，性别肯定激素，及手术治疗（de Vries et al., 2014）。
2014 年的长期随访研究是唯一一项从青少年时期（治疗前，平均年龄 13.6 岁）追踪到青年时期（治疗后，平均年龄 20.7 岁）的研究。这是第一项显示性别肯定治疗使跨性别青少年能够作为被肯定的性别生活且在适当年龄实现发育阶段的过渡，并在成年后获得令人满意的客观和主观结果的研究（de Vries et al., 2014）。虽然该研究采用了一个小规模（n=55）、经过选择且得到社会支持的样本，但结果是令人信服的。值得注意的是，参与者所在的荷兰诊所以采用多学科方法著称，包括提供针对性别烦躁全面且持续的评估和管理，以及提供旨在促进情感健康的支持。
在最近发表的纵向研究中，对处于性别肯定治疗不同阶段的参与者进行了跟踪和评估。在这些研究中，一些参与者可能尚未开始接受性别肯定的医学治疗，一些已接受了青春期阻滞治疗，而另一些人已经开始接受性别肯定激素治疗乃至接受了性别肯定手术（GAS）（Achille et al., 2020; Allen et al., 2019; Becker-Hebly et al., 2021; Carmichael et al., 2021; Costa et al., 2015; Kuper et al., 2020; Tordoff et al., 2022）。鉴于治疗和方法的多样性，此种研究设计下解释研究结果更为困难。尽管如此，与基线评估相比，这些数据一致表明，在开始治疗后三个月到两年不等的时间内，参与者的心理功能、身体意象和治疗满意度均稳定或有所改善。
横断面研究提供了另一种设计来评估性别肯定治疗效果。其中一项研究比较了基线状态下以及青春期阻滞期间这两个不同时间点的跨性别青少年与高中顺性别同侪的心理功能。基线状态下，与顺性别同侪相比，跨性别青少年表现出较差的心理功能，而在接受青春期阻滞治疗时表现出比同侪更好的心理功能（van der Miesen et al., 2020）。Grannis et al.（2021）表明，开始使用睾酮的跨性别男性比未开始睾酮治疗者具有更低的内化心理健康症状（即抑郁和焦虑）。
另外四项研究采用不同的评估指标进行设计。在一项回顾性数据研究中，Kaltiala, Heino et al.（2020）报告，在开始进行性别肯定激素治疗前，没有或很少有心理健康问题的跨性别青少年在治疗过程中表现良好。然而，基线状态下具有更多心理健康问题的青少年，在性别肯定医疗过程中仍然存在这些心理健康问题。Nieder et al.（2021）将对医疗干预的满意度作为结果指标进行研究，结果表明跨性别青少年在开始治疗后，治疗越推进、时间越久，满意度越高。Hisle-Gorman et al.（2021）比较了在一个大型医疗保健数据中的 3,754 名 TGD 青少年在开始使用性别肯定药物之前和之后的医疗保健使用情况，作为心理健康状况严重程度的指标。与作者做出的心理健康改善的假设一定程度上相矛盾的是，接受心理健康照护的次数没有显著变化，且精神药物的处方增加。Turban et al.（2022）对成年跨性别群体进行了大量的非概率性抽样调查，发现那些在青少年时期接受过性别肯定激素治疗的人，与在成年时才获得性别肯定激素的人相比，过去一年间自杀的几率更低。
医疗服务提供者应该考虑到，青少年可能会后悔并希望停止治疗，回到出生时受指派的性别角色。荷兰的两项研究报告青少年选择停止青春期阻滞治疗的比率较低（分别为 1.9% 和 3.5%）（Brik et al., 2019; Wiepjes et al., 2018）。但诊所在进行研究时所遵循的方案会在开始性别肯定医疗之前进行全面的评估。目前，尚无临床队列研究报告了在不可逆的治疗后，后悔其最初决定或者进行逆性别过渡的情况。最近的研究发现，有一些青少年进行逆性别过渡，但并不后悔开始治疗，因为这些人将开始治疗视作理解其性别相关照护需求的一部分（Turban, 2018）。然而，这可能并不是逆性别过渡者的主流观点（Littman, 2021; Vandenbussche, 2021）且一些青少年可能会后悔其所采取的治疗（Dyer, 2020）。因此，在协助跨性别青少年时，必须尽可能详尽地告知所有可能的结果。在性别肯定医疗治疗开始之前，医疗服务提供者应以一种协作和给予信任的方式（即将其作为一种 “可能的未来经历和考虑因素”）与青少年及其家长 / 照顾者讨论这个话题。此外，医疗服务提供者应做好准备支持逆性别过渡的青少年。在一项基于互联网便利样本的调查中，237 名自我认同的逆性别过渡者平均年龄为 25.02 岁，其中 90% 以上出生时被指配性别为女性，其中 25％在 18 岁之前接受了医疗过渡，14% 的人在 18 岁之前进行了逆性别过渡（Vandenbussche, 2021）。虽然互联网便利样本可能存在受访者选择偏差，但这项研究表明，逆性别过渡可能发生在年轻的跨性别青少年中，医务人员应该注意到这一点。许多逆性别过渡者表示，在其脱离过程中很难寻找到帮助，且逆性别过渡是一段孤独的经历，在此期间这些人没有得到足够或适当的支持（Vandenbussche, 2021）。
总而言之，尽管现有的样本相对较小（例如，每项研究中 n=22～101），且各研究的随访时间不同（6 个月～7 年），但这些新出现的证据表明，跨性别青少年在经过仔细评估后接受必要的性别肯定医疗，之后的生活都得到了普遍改善。此外，在研究监测期间，报告的后悔率很低。总的来说，这些数据表明，作为关注性别烦躁和整体福祉的更广泛的综合评估和治疗方法中的一部分，早期的医学干预对许多寻求这些治疗的跨性别青少年是有效和有帮助的。
伦理与人权视角
在制定青少年 SOC 声明时，也考虑了医学伦理和人权的观点。例如，对于经历性别不一致的青少年来说，允许不可逆的青春期发展并不是中立的行为，因为它可能对跨性别青少年产生直接和终身的有害影响（Giordano, 2009; Giordano & Holm, 2020; Kreukels & Cohen-Kettenis, 2011）。从人权的角度来看，多元性别特质被视为人类广泛多样性中正常和可预期的变化形式，青少年有权参与自己的决策过程，包括获得性别医疗服务（Amnesty International, 2020）。
对建议声明和青少年期独特问题的简短总结
本指南旨在说明关于青少年期性别认同发展的已知和未知因素，青少年时期性别肯定照护的证据，以及将青少年期与其它发展阶段相区别的独特方面。
身份探索：青少年期的一个标志性特征是身份各个方面的固化，包括性别身份认同。声明 6.2 讨论了在性别认同发展背景下进行身份认同的探索。声明 6.12.b 说明青少年需要多长时间来体验和 / 或表达多元性别认同，以便对性别肯定照护做出有意义的决定。
同意和决策：在青少年期，个体需要经过情感、认知和心理社会发展的评估才能进行同意和决策。声明 6.12.c 直接涉及情感和认知的成熟度，并描述了用于评估决策能力的评价过程的必要组成部分 *。*
照顾者 / 家长参与：通常，青少年在很多方面都依赖于其照顾者 / 家长的指导，在决定治疗方案的过程中亦是如此。声明 6.11 强调了让照顾者 / 家长参与的重要性，并探讨了其在评估和治疗中的作用。没有一套指南可以适用于全球范围内每一种情况。
建议声明
6.1 我们建议向多元性别青少年提供服务的医务人员：
6.1.a 必须获得法定机构的执业许可，并具有由国家认可的法定机构授予的与此职责相关的临床领域的研究生学位或同等学历。
6.1.b 接受理论和循证的培训，并积累所有发育谱系中儿童、青少年和家庭心理健康方面的一般专业知识。
6.1.c 在性别认同发展和儿童及青少年的多元性别特质方面接受培训并具备专业知识，有能力评估给予许可[1]或同意的能力，并具备有关一生各个阶段中多元性别特质的一般知识。
6.1.d 在孤独症谱系障碍和其它神经发育表现方面接受培训并积累专业知识，或在为具有孤独症 / 神经多样性[2]的跨性别和多元性别青少年提供服务时与发育障碍专家进行合作。
6.1.e 持续积极参与与多元性别儿童、青少年和家庭相关的所有领域的专业发展。
6.2 我们建议为多元性别青少年提供服务的医务人员，以开放和尊重的方式协助其对性别的探索和表达，而不偏重任何一种特定的身份认同。
6.3 我们建议为多元性别青少年提供服务的医务人员对那些出现性别认同相关疑虑并寻求性别过渡相关医疗的青少年进行全面的生物–心理–社会评估；这项工作应以合作的、支持性的方式完成。
6.4 我们建议医务人员与家庭、学校和其它相关场所合作，促使其接受青少年行为和身份认同上的多元性别表达。
6.5 我们建议不要提供试图改变个人的性别和生活中的性别表达以使其更符合出生时受指派性别的矫正和扭转疗法。
6.6 我们提议医务人员为跨性别和多元性别青少年提供有关束胸和生殖器束缚隐藏的健康教育，包括对益处和风险的讨论。
6.7 我们建议医务人员考虑为经历性别不一致的青少年开具抑制月经药物的处方；这些青少年可能不想接受睾酮治疗，想接受但尚未开始接受睾酮治疗，或在睾酮治疗期间出现月经突破性出血。
6.8 我们建议医务人员与跨性别和多元性别青少年及任何相关照顾者维持持续的关系，以在青少年的青春期阻滞治疗、激素治疗和性别相关手术期间支持其决策过程，直至过渡到成年人照护阶段。
6.9 我们建议医务人员让包括医疗和心理健康专业人员在内的相关学科人员参与进来，以决定对多元性别和跨性别青少年的青春期阻滞、启动激素治疗或性别相关手术是否合适，并在整个治疗过程中持续动态评估，直至过渡到成年人照护阶段。
6.10 我们建议医务人员为要求性别肯定医疗的跨性别和多元性别青少年提供服务时，在开始治疗之前告知其生殖方面的影响，包括潜在的生育力丧失以及在其当前青春期发育阶段保存生育力的选项。
6.11 我们建议，当需要为青少年提供性别肯定医疗时，为跨性别和多元性别青少年提供服务的医务人员让其家长 / 监护人参与评估和治疗过程，除非无法参与或其参与被确定对青少年有害。
以下建议针对性别肯定医疗的要求（必须全部满足）：
6.12 我们建议评估跨性别和多元性别青少年的医务人员仅在以下情况下对个体要求的性别肯定医疗予以推荐：
6.12.a 在需要诊断才能获得照护的情况下，青少年符合 ICD-11 所规定的性别不一致诊断标准。在尚未实施最新版本 ICD 的国家，可以使用其它分类法，但应努力尽快采用最新版本 ICD。
6.12.b 多元性别特质 / 性别不一致的经历是显著的，并随着时间的推移而持续。
6.12.c 青少年表现出必要的情感和认知成熟度，足以为治疗作出知情同意 / 许可。
6.12.d 如果青少年存在可能会影响到诊断明确性、同意能力和实施性别肯定医疗的心理健康问题，则这些问题需要得到控制。
6.12.e 已告知青少年治疗在生殖方面的影响，包括潜在的生育力丧失以及保存生育力的选项，且已经在其当前青春期发育阶段的背景下进行了探讨。
6.12.f 开始进行青春期阻滞时，青少年已经达到青春期的 Tanner II 期。
6.12.g 青少年需要接受至少 12 个月或必要时更长时间的性别肯定激素治疗，从而能够在性别肯定手术（包括隆胸术、睾丸切除术、阴道成形术、子宫切除术、阴茎成形术、阴蒂释放术和作为性别肯定治疗一部分的面部手术）中获得期望的结果，除非不愿意进行激素治疗或存在医疗禁忌。
声明 6.1
我们建议向多元性别青少年提供服务的医务人员：
- 必须获得法定机构的执业许可，并具有由国家认可的法定机构授予的与此职责相关的临床领域的研究生学位或同等学历。
- 接受理论和循证的培训，并积累所有发育谱系中儿童、青少年和家庭心理健康方面的一般专业知识。
- 在性别认同发展和儿童及青少年的多元性别特质方面接受培训并具备专业知识，有能力评估给予许可或同意的能力，并具备有关一生各个阶段中多元性别特质的一般知识。
- 在孤独症谱系障碍和其它神经发育表现方面接受培训并积累专业知识，或在为具有孤独症 / 神经多样性的跨性别和多元性别青少年提供服务时与发育障碍专家进行合作。
- 持续积极参与与多元性别儿童、青少年和家庭相关的所有领域的专业发展。
在评估和支持 TGD 青少年及其家属时，照护提供者 / 医务人员既需要有一般知识和培训，也需要有针对性别的知识和培训。接受过青少年和家庭工作相关培训的医务人员在向青少年和家庭提供照护时，在有效应对青少年发展和家庭动力学状况方面扮演着重要角色（Adelson et al., 2012; APA, 2015; Hembree et al., 2017）。照护指南中的其他章节更详细地描述了针对提供性别照护的专业人员的标准（参见 第五章 成年群体的评估；第七章 儿童；第十三章 手术及术后护理）。为青少年提供服务的专业人员应了解关于青少年性别认同发展的已知和未知知识，以及这一知识基础与适用于成人和青春期前儿童的知识有何不同。在医务人员中，心理健康专业人士在为寻求性别肯定医疗的青少年提供评估、阐明治疗重点和目标方面受到了最适当的培训并拥有专门的临床治疗时间。家庭成员可能对青少年的经历和需求有不同的看法，而了解和处理家庭成员间的动力学状况是心理健康专业人士通常拥有的一项重要技能。
若缺少受过儿童和青少年发展培训的专业人员，医务人员应努力在家庭动力学和青少年发展等领域接受培训，包括性别认同发展方面。考虑到孤独症 / 神经多样性的跨性别青少年在全球范围内性别诊所接诊的人群中所占比例较大，医务人员应寻求孤独症领域的额外培训，并了解孤独症多元性别青少年可能需要的特殊照护措施（Strang, Meagher et al., 2018）。如不具备相关资质，则建议与孤独症和神经多样性方面的专业人士进行咨询和合作。
声明 6.2
我们建议为多元性别青少年提供服务的医务人员，以开放和尊重的方式协助其对性别的探索和表达，而不偏重任何一种特定的身份认同。
青春期是一个涉及生理和心理变化的发展阶段，其特点是个体化和从依赖照顾者向独立的转变（Berenbaum et al., 2015; Steinberg, 2009）。在这一时期，青少年可能会探索身份认同的不同方面，性别认同也在其中。
青少年在探索和确认身份认同方面的程度因人而异（Meeus et al., 2012）。一些青少年能够很快确立身份认同，而另一些人则较慢。对于一些青少年而言，身体、情感和心理发展在大致相同的时间轴上进行，而对于另一些人来说，这些发展的不同方面存在一定差距。同样，性别认同发展的进度也存在差异（Arnoldussen et al., 2020; Katz-Wise et al., 2017）。对于一些青少年而言，性别认同发展是一个从幼儿时期就开始的清晰过程；对于另一部分人，青春期的变化会对其作为特定性别认同生活的经历产生影响（Steensma, Kreukels et al., 2013）；而对于许多其他人，这一过程可能在青春期变化完成很久后才开始。鉴于这些差异，对于个别特定寻求性别肯定照护的青少年而言，无法预测其特定的速度、过程或结果。
因此，为青少年提供服务的医务人员应营造支持型环境，既尊重青少年被肯定的性别认同，同时也允许青少年能够在其性别方面的需求（包括对社会、医疗和身体上的性别肯定干预措施的需求）随时间改变或发展时进行开放性的探索。
声明 6.3
我们建议为多元性别青少年提供服务的医务人员对那些出现性别认同相关疑虑并寻求性别过渡相关医疗的青少年进行全面的生物–心理–社会评估；这项工作应以合作的、支持性的方式完成。
考虑到青少年时期身份认同逐渐明确的方式多种多样，我们建议使用综合性的生物–心理–社会评估来指导治疗决策并取得最优结果。这种评估应旨在了解青少年的优势、弱点、诊断情况和独特的需求，以便向其提供个性化的照护。正如声明 6.1 中所述，心理健康专业人士受到了最合适的培训，并拥有相应经验和专门的临床治疗时间以了解这些信息。评估过程应与青少年及其照顾者合作，既需要单独进行也需要与双方一同进行，详见声明 6.11。在考虑任何必要的医疗干预（如青春期阻滞药物、性别肯定性激素或手术）之前应进行评估。参见 第二章 全球适用性 声明 2.1，医疗必要性声明；另见 第十二章 激素治疗 和 第十三章 手术及术后护理。
青少年可能会经历许多不同的性别认同轨迹。随着时间的推移，社会文化中性别的定义和经验不断演变，青少年越来越多地呈现出各种各样的身份认同以及表达其经历和性别相关需求的方式（Twist & de Graaf, 2019）。例如，有些青少年会意识到自身是跨性别者或更广义的多元性别人士，并采取相应的措施来表现其性别认同。对于一些青少年，获得性别肯定医疗非常重要，而对于其他青少年，这些措施可能并非必要。例如，经过长期的探索，青少年可能最终并不会自我肯定或体现出与出生时受指派性别不同的性别，也不会涉及使用医疗干预措施（Arnoldussen et al., 2019）。
对于青春期时的性别肯定医疗的益处，最可靠的纵向证据是在临床环境中获得的，该环境将详尽的综合性诊断评估过程长期纳入其提供的照护方案（de Vries & Cohen-Kettenis, 2012; de Vries et al., 2014）。鉴于这项研究以及社会中多元性别经验的不断发展，在青少年时期进行全面的诊断性生物–心理–社会评估既有证据的支持，又保护了决策过程的完整性。在没有完整的诊断档案的情况下，可能无法发现需要优先考虑和治疗的其他心理健康问题。对于未接受全面评估即接受性别相关医疗青少年，目前尚无对其长期结果的研究。在这种情况下进行治疗（如仅有有限评估或完全没有评估）没有经验支持，因而存在风险：开始采取肯定性别医疗干预的决定可能不符合青少年的长期最佳利益。
由于全球范围内医疗保健的提供方式和专家资源的差异，通常需要根据当地的资源条件设计特定的评估过程。在某些情况下需要进一步的评估，例如对于表现更复杂的青少年，如复杂的心理健康史（Leibowitz & de Vries, 2016）、共患孤独症谱系特征（Strang, Powers et al., 2018）和 / 或没有经历过童年期性别不一致（Ristori & Steensma, 2016）。鉴于特定人群存在独特的文化、财务和地理因素，医务人员应设计灵活的评估模式，只要评估能有效获取关于青少年的优势、弱点、诊断档案和个体需求的信息，即尽可能为青少年提供适时的照护。经心理测量学验证的心理社会和性别测量方法亦可用于提供额外信息。
对寻求性别肯定医疗干预的青少年进行的多学科评估包括以下领域，这些领域与相关声明相对应:
- 性别认同发展： 声明 6.12.a 和 6.12.b 详细阐述了在评估 TGD 青少年时与特定文化背景下性别认同发展相关的因素。
- 社会性发展与社会支持；交叉性： 声明 6.4 和 6.11 详细阐述了针对性别少数群体压力、家庭动力学状况和影响社会性发展和交叉性的其它方面进行评估的重要性。
- 对可能共现的心理健康和 / 或发展问题的诊断评估： 声明 6.12.d 详细阐述了评估任何共现的心理健康或发展问题与青少年的性别认同 / 多元性别表达之间可能存在的关系的重要性。
- 决策能力： 声明 6.12.c 详细阐述了评估青少年的情感成熟度及其在考虑性别肯定的药物和 / 或手术干预时的重要性。
声明 6.4
我们建议医务人员与家庭、学校和其它相关场所合作，促使其接受青少年行为和身份认同上的多元性别表达。
多项研究和相关专家共识支持在所有环境（包括家庭、学校、卫生保健设施以及与之互动的所有其他组织和社群）中实施促进接受和肯定多元性别青少年的方法（如 Pariseau et al., 2019; Russell et al., 2018; Simons et al., 2013; Toomey et al., 2010; Travers et al, 2012）。接受和肯定是通过一系列的方法、行动和政策来实现的，而我们建议在青少年存在和发挥作用的各种关系和环境中实施这些方法、行动和政策。家庭和社群成员在这些努力中的合作非常重要，除非其参与被认为对青少年有害。Pariseau et al.（2019）和其他人提出了促进认可和接受多元性别特质以及对身份认同的思考和表达的示例，可以由家庭、工作人员和组织实施，包括：
- 对被吸引到参与性别拓展（gender-expansive）（如不符合性别规范）的活动和兴趣爱好的青少年提供支持。
- 当青少年表达其对性别和性别探索的经验时，进行支持性的沟通。
- 使用青少年所主张的名字 / 代词。
- 支持青少年穿戴其感到肯定其性别的服装 / 制服、发型和物品（如首饰、化妆品）。
- 与青少年就其性别和性别疑虑进行积极的、支持性的沟通。
- 根据需要，对青少年生活中的人（如家庭成员、医疗保健提供者、社会支持网络）进行多元性别相关事项的教育，包括如何在社群、学校、医疗保健和其它场合支持多元性别青少年的权益的信息；
- 支持多元性别青少年与支持社群（例如 LGBTQ 团体、活动、朋友）建立联系；
- 在需要时提供商讨、考虑和探索医疗选项的机会；
- 切实执行反欺凌政策；
- 将非二元经验纳入日常生活、阅读材料和课程（如书籍、健康和性教育课程，以及布置涉及超越二元性别和涉及 LGBTQ 及盟友群体的作文题目等）。
提供无歧视的性别包容设施（如洗手间、更衣室），青少年可以方便地使用而不与非多元性别同侪相隔离。
我们建议医务人员与家长、学校和其他组织 / 群体合作，促进对 TGD 认同和表达的接纳和肯定，无论是否已经实施社会或医疗干预，因为接纳和肯定与更少的负面心理健康和行为症状以及更好的心理健康和行为功能相关联（Day et al., 2015; de Vries et al., 2016; Greytak et al., 2013; Pariseau et al., 2019; Peng et al., 2019; Russell et al., 2018; Simons et al., 2013; Taliaferro et al., 2019; Toomey et al., 2010; Travers et al., 2012）。Russell et al.（2018）发现，若在更多的环境中（如家庭、学校、工作和朋友），被接受和肯定的程度增加，心理健康状况也会随之得到改善。而家庭、同侪和学校工作人员的排斥与负面结果（例如焦虑、抑郁、自杀意念、自杀企图和物质滥用）强烈相关，这种排斥包括故意使用青少年不认同的名字和代词、不承认被肯定的性别认同、欺凌、骚扰、口头和身体虐待、恶劣关系、因为 TGD 身份而被排斥，以及驱逐等（Grossman et al., 2005; Klein & Golub, 2016; Pariseau et al., 2019; Peng et al., 2019; Reisner, Greytak et al., 2015; Roberts et al., 2013）。重要的是要意识到，负面症状与排斥程度呈正相关，且会延续到成年期（Roberts et al., 2013）。
对青少年的多元性别特质和性别探索持中立或漠不关心的态度（例如，让孩子告诉他人孩子所选择的名字，但自己却不使用该名字，以及在孩子希望透露自身状况时不告诉家人或朋友，不在孩子遭受学校工作人员或同侪排斥时维护孩子，不积极参与心理治疗师和支持小组等其他支持机制等）也被发现会产生负面后果，例如抑郁症状的增加（Pariseau et al., 2019）。因此，重要的是不忽视青少年的性别疑问或延迟考虑青少年有关性别的照护需求。专业人士应特别重视青少年针对不同时期、不同领域和不同关系中对性别表达、认同和具体表现的需求需要个性化的方法、支持和对需求的考虑因素。青少年可能需要帮助来应对他人对其身份探索和变化的处理和适应过程所带来的紧张关系（如 Kuper, Lindley et al., 2019）。家长和其他人可能会试图应对其疑虑和感受，并自行学习有关多元性别特质的知识。这一过程中，专业人士的协商合作非常重要，因为这一过程可能并不一定代表家人持拒绝或中立的态度，而是在为了收集信息及建立接纳的态度而努力（如 Katz-Wise et al., 2017）。
声明 6.5
我们建议不要提供试图改变个人的性别和生活中的性别表达以使其更符合出生时受指派性别的矫正和扭转疗法。
一些医疗保健提供者、宗教或非宗教组织和拒绝接受的家庭，可能会采取行动阻止青少年表达多元性别特质或主张与符合其出生时受指派性别的表达和行为不同的性别认同。此类阻止可逆的社交表达或性别过渡的努力可能包括不使用青少年认同的姓名和代词，或在服装和发型上限制自我表达（Craig et al., 2017; Green et al., 2020）。这些否定性的行为通常旨在强化一种观点，即青少年的性别认同 / 表达必须与出生时受指派性别或基于此的期望相匹配。人们尝试过一些活动和方法（有时被称为 “治疗”），试图改变一个人的性别认同和表达，使其更符合出生时受指派的性别，但这些方法从未导致性别认同的变化（Craig et al., 2017; Green et al., 2020）。我们建议不要提供这样的扭转治疗，因为现已发现它们并无效果，并且有可能导致精神障碍和心理功能恶化（Craig et al., 2017; Green et al., 2020; Turban, Beckwith et al., 2020）。
许多评估 “扭转治疗” 和 “矫正治疗” 的研究都研究了改变性别表达（男性气质或女性气质）的扭转治疗的影响，并将性倾向与性别认同混为一谈（APA, 2009; Burnes et al., 2016; Craig et al., 2017），而其中一些扭转治疗同时针对性别认同和性别表达（AACAP, 2018）。扭转治疗与焦虑、抑郁、自杀意念、自杀企图和逃避医疗保健的增加有关（Craig et al., 2017; Green et al., 2020; Turban, Beckwith et al., 2020）。尽管其中一些研究因其方法和结论而受到批评（如 D'Angelo et al., 2020），但这并不能削减这一论述的重要性：预设了以改变一个人的身份认同为目的的行动在临床与伦理方面都是站不住脚的。我们建议不要进行任何类型的扭转或改变一个人的性别认同的尝试，因为
- 非宗教和基于宗教的改变性别认同 / 表达的努力都与持续到成年期的心理功能损害相关联（Turban, Beckwith et al., 2020）；
- 存在更重要的伦理原因，即应强调对多元性别认同的尊重。
这里需要注意，如果没有预设改变或提倡特定的性别认同或表达的目标，并且在支持青少年的自我探索的背景下进行，驱动青少年的性别相关体验及报告其性别不一致的潜在因素并不应该被认为是扭转治疗（AACAP, 2018; 请参见声明 6.2）。为确保这些探索具有积极的临床意义，我们建议在讨论青少年的性别表达时采用肯定性的考虑因素和支持性的用语，包括讨论为此已经尝试、有过考虑、计划实施的措施。这些讨论的主题可以包括什么是令人感到有帮助的 / 肯定性的，或是无益的 / 令人痛苦的，以及其原因。我们建议对这些步骤和讨论给予积极的回应，例如在 SOC-8 声明 6.4 中提到的回应。
声明 6.6
我们提议医务人员为跨性别和多元性别青少年提供有关束胸和生殖器束缚隐藏的健康教育，包括对益处和风险的讨论。
青少年 TGD 人士可能会因胸部和生殖器官结构而感到痛苦。诸如束胸、垫胸、生殖器束缚隐藏（genital tucking）和生殖器填充（genital packing）等可逆的、非医疗干预的措施可能会有助于缓解这种痛苦（Callen-Lorde, 2020a, 2020b; Deutsch, 2016a; Olson-Kennedy, Rosenthal et al., 2018; Transcare BC, 2020）。重要的是要评估与身体发育或解剖结构相关的痛苦程度，向青少年介绍可能的非医疗干预措施以应对这种痛苦，并讨论这些干预措施的安全使用。
束胸是指通过对乳房组织进行压迫，使胸部呈现较平的外观的方法。有研究表明，高达 87% 的跨性别男性有束胸的经历（Jones, 2015; Peitzmeier, 2017）。束胸的方式可能包括使用商用束胸衣、运动内衣、层叠衬衫、层叠运动内衣，或使用弹性带或其他绷带（Peitzmeier, 2017）。目前，大多数青少年在由同侪组成的在线社群中学习束胸的做法（Julian, 2019）。医疗服务提供者可以在其中发挥重要作用，确保青少年能够获得有关束胸潜在益处和风险的准确可靠信息。此外，专业人员可以为其提供安全束胸方法的咨询，并监测潜在的负面健康影响。虽然束胸可能存在潜在的负面身体影响，但束胸的跨性别男性青年报告了许多益处，如更舒适、更安全、遭遇性别误称的几率更低（Julian, 2019）。青少年束胸常见的负面健康影响包括背 / 胸部疼痛、气短和过热（Julian, 2019）。更严重的负面健康影响，如皮肤感染、呼吸道感染和肋骨骨折在青少年中并不常见，而且多与成年人束胸有关（Peitzmeier, 2017）。如果进行束胸，应该建议青少年只使用那些被认为是安全的束胸方式 —— 如专为 TGD 人群设计的束胸衣 —— 以减少对健康产生严重负面影响的风险。被认为不安全的束胸方法包括使用布胶带、弹力绷带和保鲜膜，因为这些方法会限制血液流动、损害皮肤，并限制呼吸。如果青少年报告了束胸对健康的负面影响，最好由具有 TGD 青少年服务经验的性别肯定医疗提供者来解决这些问题。
生殖器束缚隐藏指的是将阴茎和睾丸隐藏以减少生殖器突出外观的做法。束缚隐藏的方法包括将阴茎和睾丸藏在双腿之间或将睾丸藏在腹股沟管内，并将阴茎向后拉入双腿之间。通常，生殖器会被内衣或塑形三角裤（gaff）包裹固定。目前有关成人束缚隐藏的具体风险和益处的研究非常有限，而在青少年中尚无研究。以往的研究报告显示，紧身内衣与精子浓度和活力的降低相关联。此外，阴囊温度升高可能与精子质量不佳相关联，而生殖器束缚隐藏理论上可以影响精子发生和生育能力（Marsh, 2019），尽管尚无确切研究评估这些不良结果。需要进一步研究以确定青少年束缚隐藏的具体益处和风险。
声明 6.7
我们建议医务人员考虑为经历性别不一致的青少年开具抑制月经药物的处方；这些青少年可能不想接受睾酮治疗，想接受但尚未开始接受睾酮治疗，或在睾酮治疗期间出现月经突破性出血。
在与多元性别青少年讨论抑制月经的药物选择时，医疗服务提供者应之共同进行决策，使用性别包容性语言（例如，询问个体使用哪些措辞来指称其月经和生殖器官），并以敏感、性别肯定的方式进行身体检查（Bonnington et al., 2020; Krempasky et al., 2020）。目前尚无正式研究评估月经抑制如何影响性别不一致和 / 或性别烦躁。然而，进行月经抑制可以作为一种初步干预，从而允许进一步探索与性别相关的照护目标和 / 或优先考虑其它心理健康照护，尤其是对于那些因非其所愿的子宫出血而性别烦躁加重的人（参见声明 6.12d; Mehringer & Dowshen, 2019）。当不使用睾酮时，可以通过孕激素类药物实现月经抑制。为排除任何潜在的月经紊乱，在实施月经抑制治疗之前，须获得详尽的月经史并进行详尽评估（Carswell & Roberts, 2017）。在讨论月经抑制药物时，亦需要讨论避孕的需要以及关于月经抑制药物作为避孕方法的有效性的信息（Bonnington et al., 2020）。应提供多种月经抑制选项，例如雌激素–孕激素复合制剂、口服孕激素类药物、长效注射剂和皮下孕激素类药物，以及宫内避孕器（IUD），以便制定个体化的治疗计划，同时妥善考虑可得性、成本和保险覆盖范围，以及禁忌症和副作用（Kanj et al., 2019）。
一类选择是单纯孕激素类药物，此类药物特别适用于不想接受含雌激素药物疗法的男性倾向跨性别或非二元性别青少年及存在血栓栓塞风险或有其它雌激素治疗禁忌症的人（Carswell & Roberts, 2017）。此类药物包括口服黄体制剂、长效醋酸甲羟孕酮注射液、依托孕烯植入剂和左炔诺孕酮宫内节育器（Schwartz et al., 2019）。单纯孕激素类药物的选择因达到月经抑制的有效性而异，且有效闭经率低于复合口服避孕药（Pradhan & Gomez-Lobo, 2019）。有关相关临床研究的更多相关信息参见 第十二章 激素治疗。医务人员不应对个人偏好的用药方法做出假设，因为一些青少年跨性别男性可能偏好阴道环或宫内节育器植入（Akgul et al., 2019）。尽管使用激素类药物需要监测潜在的情绪不稳定和 / 或抑郁效应，性别烦躁的情况下未经处理的月经抑制的益处和风险应根据个体情况进行评估。部分个体可能选择复合口服避孕药，其中包括不同剂量的炔雌醇与不同代的孕激素类药物的种种组合（Pradhan & Gomez-Lobo , 2019）。复合口服避孕药中更低剂量的炔雌醇成分与突破性子宫出血增加相关联。可以通过持续使用复方口服避孕药实现持续的月经抑制，给药方法可包括透皮或阴道环途径。
使用促性腺激素释放激素（GnRH）类似物也可以导致月经抑制。然而，建议多元性别的青少年在考虑仅为此目的使用这种药物之前，应满足适用标准（如声明 6.12 所述）（Carswell & Roberts, 2017; Pradhan & Gomez-Lobo, 2019）。最后，月经抑制药物可以作为一种辅助疗法，用于治疗使用外源性睾酮时可能出现的突破性子宫出血，或作为等待使用睾酮疗法抑制月经时的过渡性药物。当外源性睾酮被用作性别肯定激素治疗时，治疗的前六个月内通常即可实现月经抑制（Ahmad & Leinung, 2017）。然而，须告知青少年的很重要的一点是，在闭经的情况下排卵和怀孕仍是有可能的（Gomez et al., 2020; Kanj et al., 2019）。
声明 6.8
我们建议医务人员与跨性别和多元性别青少年及任何相关照顾者维持持续的关系，以在青少年的青春期阻滞治疗、激素治疗和性别相关手术期间支持其决策过程，直至过渡到成年人照护阶段。
如声明 6.1 所述，具有儿童和青少年发展专业知识的医务人员，在青少年与性别有关的治疗需求过程中，在照护的连贯性方面发挥着重要作用。在对青少年及其家庭的支持中，需要用发展的眼光看待，从而可以随着时间推移理解青少年不断发展的情感成熟度和照护需求。基于特定 TGD 青少年的需求和体验，性别肯定治疗的途径不尽相同，因此这些治疗的决策（青春期阻滞、雌激素 / 雄激素及性别肯定手术）可以在几年的时间跨度内的不同时间点进行。在青少年 / 家庭和多学科团队之间持续的临床关系得以维持的环境中，存在纵向研究证明了青春期阻滞和性别肯定激素治疗的益处（de Vries et al., 2014）。
提供更长的诊疗时间的临床环境可以为青少年和照顾者提供空间以分享与情感健康有关的重要的心理社会方面的状况（例如家庭动力学状况、学校、浪漫关系和性经历），这些情况可为本章所述的个性化的性别肯定治疗需求和决策提供背景。即使并非在同一处环境，也可维持持续的临床关系，无论这一临床关系是在同一多学科团队内部维持，还是通过位于不同地点的多个服务提供者的互相合作。鉴于在专门的性别照护中心就诊的机会很大程度上因人而异，对于医疗资源方面处于弱势的边缘群体而言尤为如此，医务人员必须认识到任何获得照护的障碍的存在，同时在决定如何在特定环境下维持持续的临床关系时保持灵活性。
建立持续的临床关系会增强青少年的心理韧性并为可能有自己的治疗需求的家长 / 照顾者提供支持，最终可能促使家长的接受度提高（如需要），这与青少年更好的心理健康结果相关联（Ryan, Huebner et al., 2009）。
声明 6.9
我们建议医务人员让包括医疗和心理健康专业人员在内的相关学科人员参与进来，以决定对多元性别和跨性别青少年的青春期阻滞、启动激素治疗或性别相关手术是否合适，并在整个治疗过程中持续动态评估，直至过渡到成年人照护阶段。
具有性别烦躁 / 性别不一致的 TGD 青少年在寻求性别肯定的药物和手术治疗时，会受益于不同学科的医务人员的参与。为 TGD 青少年提供照护包括应对：
- 可能和必要时由专门的性别医务人员（如声明 6.1 所定义）进行的诊断考虑（请参阅声明 6.3、6.12a 和 6.12b）；
- 在为性别肯定医疗开具、管理和监测药物时的治疗考虑；这需要涉及相关医务人员的培训。
相关重要学科包括但不限于青少年医学 / 初级保健、内分泌学、心理学、精神病学、言语 / 语言病理学、社会工作、辅助人员和外科团队。
不断发展的证据表明，跨性别青少年在多学科性别诊所接受性别肯定治疗有临床获益（de Vries et al., 2014; Kuper et al., 2020; Tollit et al., 2019）。最后，在多学科诊所寻求性别肯定照护的青少年表现出了显著的复杂性，需要心理健康、内科和 / 或外科专业人员之间的密切合作（McCallion et al., 2021; Sorbara et al., 2020; Tishelman et al., 2015）。
并非所有个人和家庭都有机会或在地理位置上便于获得多学科照护，因此缺乏相关学科照护不应妨碍青少年及时获得所需的照护。如果有可用的学科，特别是在已有多学科团队和 / 或多个不同学科的医疗中心，建议在建立性别照护团队时，努力将相关的提供者纳入其中。然而，这并不意味着向特定青少年和家庭提供照护时需要所有学科的参与。
如果需要书面文件或信函来推荐青少年进行性别肯定医疗，只需要来自多学科团队中一名成员的一封评估信。这封信需要反映团队的评估和意见，涵盖医务人员和心理健康专业人士（APA, 2015; Hembree et al., 2017; Telfer et al., 2018）。当存在特定的临床需求，或团队的成员位于不同地点或选择自行撰写总结报告时，可能会要求获得更多的评估结果和书面意见。更多相关信息参见 第五章 成年群体的评估，声明 5.5。
声明 6.10
我们建议医务人员为要求性别肯定医疗的跨性别和多元性别青少年提供服务时，在开始治疗之前告知其生殖方面的影响，包括潜在的生育力丧失以及在其当前青春期发育阶段保存生育力的选项。
在评估寻求性别肯定医疗的青少年时，医务人员应探讨所需治疗可能对生育力产生的具体影响。关于生育问题以及特定的保存选项会在 第十二章 激素治疗 和 第十六章 生殖健康 中进行更全面的讨论。
医务人员应了解存在哪些生育力保存选项，以便将这些信息传达给青少年。建议家长参与此过程，也应了解不同选项的优缺点。医务人员应该认识到青少年和家长可能会对生育力有不同的看法，并因此做出不同的决定（Quain et al., 2020），这就是为什么医务人员可以帮助指导这一过程。
医务人员应在发展和心理方面特别关注青少年个体的生育力保存和决策能力。虽然青少年可能认为已经对自己的生育力问题做出了决定，但未来对拥有有血缘后代的看法可能会随着时间的推移而改变，需要与具有足够经验、了解青少年发展并有与家长合作经验的医务人员探讨。
这一探讨涉及应对性别肯定医疗带来的生育长期影响以及确保跨性别青少年对于生育力保存与收养有现实的期待，不是仅通过一次讨论就能解决的，而应该成为一种持续的对话。这种讨论不仅应在开始任何医疗干预（如青春期阻滞、激素或手术）之前进行，在进一步治疗和性别过渡期间也应该继续。
目前，对于成年跨性别人群及其在年轻时关于接受性别肯定治疗药物对其生育力的影响所做的决策，仅有一些来自回顾性研究的初步评估结果。但重要的是不要对青少年对未来成年期的目标做出假设。在儿童癌症幸存者的研究中发现，错过了生育力保存机会的参与者报告了围绕潜在不育的痛苦和遗憾（Armuand et al., 2014; Ellis et al., 2016; Lehmann et al., 2017）。此外，在治疗前没有优先考虑拥有血缘后代的癌症患者中，一些人在幸存后 “改变了主意”（Armuand et al., 2014）。
鉴于不同生育力保存选项的复杂性，以及医务人员在与青少年和家人讨论生育力时可能遇到的挑战（Tishelman et al., 2019），除非其保险或公共医疗保健计划不覆盖生育咨询，当地没有咨询条件，或个人情况不适合咨询，否则对于每个寻求性别肯定医疗的跨性别青少年而言，生育咨询都是一个重要的考虑因素。
声明 6.11
我们建议，当需要为青少年提供性别肯定医疗时，为跨性别和多元性别青少年提供服务的医务人员让其家长 / 监护人参与评估和治疗过程，除非无法参与或其参与被确定对青少年有害。
当有迹象表明青少年可能从性别肯定医疗中获益时，在几乎所有情况下都建议让家长或主要照顾者参与评估过程（Edwards-Leeper & Spack, 2012; Rafferty et al., 2018）。例外情况可能包括青少年处于寄养和 / 或在儿童保护机构的情况，以及家长和照顾者的参与是不可能、不适当或有害的。家长和家庭对 TGD 青少年的支持是其幸福感的主要预测因素，且对 TGD 青少年心理健康起保护作用（Gower, Rider, Coleman et al., 2018; Grossman et al., 2019; Lefevor et al., 2019; McConnell et al., 2015; Pariseau et al., 2019; Ryan, 2009; Ryan et al., 2010; Simons et al., 2013; Wilson et al., 2016）。因此，将家长 / 照顾者纳入评估过程中，以鼓励和促进其更好地理解和支持青少年可能是最有帮助的做法之一。
家长 / 照顾者可以为临床团队提供关键信息，例如青少年的性别发展史、总体发展史、医疗史和心理健康史，以及对青少年当前所受支持、总体功能和幸福感水平的见解。青少年及其家长 / 照顾者所给出的报告一致或不一致可能是评估团队的重要信息，并可帮助设计和建立个性化的青少年和家庭支持（De Los Reyes et al., 2019; Katz-Wise et al., 2017）。了解家庭的背景，包括恢复能力方面的因素和问题，可以帮助提供者知道在治疗过程中需要哪些特殊支持。家长 / 照顾者的参与对于使家人了解不同的治疗方法、持续的随访和照护需求，以及潜在的治疗并发症也很重要。通过接受有关临床性别照护选项的心理教育并参与评估过程（可能随时间推移而展开），家长 / 照顾者可以更好地了解其青少年期的孩子的性别相关经历和需求（Andrzejewski et al., 2020; Katz-Wise et al., 2017）。
家长 / 照顾者对于性别相关需求的稳定性以及不同性别认同干预的影响可能会有疑虑，这是常见的，并且不应该被忽视。家长 / 照顾者有权提出这些问题，有时候这些疑虑能够为治疗决策和计划提供重要参考。例如，如果青少年最近或突然意识到其多元性别特质并提出相应的性别治疗要求，或者担心同侪和社交媒体可能对青少年当前的自我性别观念产生过度影响，那么家长 / 照顾者的报告可能提供重要的背景信息。将家长 / 照顾者的报告放在具体情况的背景下考虑也很关键，因为家长 / 照顾者提供的青少年的性别历史报告可能与青少年的自我报告未必一致。重要的是，家长 / 照顾者可能不了解青少年的性别史，因为性别对其可能只是一种内在体验，未经讨论无从为他人所知。因此，青少年关于其性别史和体验的报告是评估过程的核心。
一些家长可能对多元的性别认同和 / 或临床性别照护并不支持或持反对意见（Clark et al., 2020）。应对这种不支持的观点是针对家庭的重要治疗目标。虽然在某些情况下，家长的观点表面上十分顽固，但医疗提供者不应假设情况就是如此。有许多例子表明，随着时间的推移，在支持和心理教育下，家长 / 照顾者会越来越接受其 TGD 孩子的多元性别特质和照护需求。
帮助青少年和家长 / 照顾者共同作出重要的性别照护决定是首要的目标。然而，在某些情况下，家长 / 照顾者可能对其青少年期孩子及其性别需求过于排斥，无法参与临床评估过程。在这些情况下，青少年可能需要更大范围的权利倡导和支持系统的参与，以推进必要的支持和照护（Dubin et al., 2020）。
声明 6.12
我们建议评估跨性别和多元性别青少年的医务人员仅在以下情况下对个体要求的性别肯定医疗予以推荐：
声明 6.12.a
在需要诊断才能获得照护的情况下，青少年符合 ICD-11 所规定的性别不一致诊断标准。在尚未实施最新版本 ICD 的国家，可以使用其它分类法，但应努力尽快采用最新版本 ICD。
在为青少年 TGD 人群提供服务时，医务人员应该意识到，虽然疾病分类可以为获得医疗保健提供便利，但对跨性别身份的病理化可能会带来污名化的体验（Beek et al., 2016）。与性别健康和多元性别特质有关的评估已受到批评，且诊断系统存在争议（Drescher, 2016）。
医务人员应该评估青少年整体的性别相关历史和性别照护相关需求。如果对获得与跨性别相关的医疗是必要的，医务人员可以根据评估予以诊断。
性别不一致和性别烦躁分别是世界卫生组织《国际疾病分类》（ICD）和美国精神病学协会《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）使用的两个诊断术语。在这两种广泛使用的分类系统中，DSM 仅用于精神病学分类，而 ICD 则包含所有与身体以及心理健康有关的疾病和状况。这两个系统的最新版本（DSM-5 和 ICD-11）反映了对性别相关诊断的概念进行重新构建和去精神病理化的漫长历史（American Psychiatric Association, 2013; World Health Organization, 2019a）。与早期版本相比，DSM-5 用 “性别烦躁” 取代了 “性别认同障碍”，承认了一些人由于所体验的性别认同与出生时受指派性别不一致而经历的痛苦。在最近的修订版，即《DSM-5-TR》中，性别烦躁的诊断标准没有改变。然而，术语被修改为当前最合适的语言，如 “出生时受指派性别” 而不是 “先天性别”，“性别肯定治疗” 而不是 “性别重置”（American Psychiatric Association, 2022）。与 ICD 第 10 版相比，ICD-11 的性别不一致分类从 精神健康 章节转移到 性健康相关情况 章节。与 DSM-5 的性别烦躁分类相比，重新建立的一项重要概念是心理痛苦不是 ICD-11 的性别不一致分类所需的指标（WHO, 2019a）。毕竟，当在一个予以支持和接纳的环境中成长时，作为每个心理健康状况的固有部分，痛苦和损害（distress & impairment）的标准可能并不适用（Drescher, 2012）。因此，ICD-11 对性别不一致的分类可能会更好地全面反映多元性别体验和相关的临床性别需求。
ICD-11 对 “青春期或成年期性别不一致” 的分类标准要求一个人所体验的性别和受指派性别之间存在显著且持续的不一致，这通常导致个体有 “过渡” 的需求，以便能够以其体验的性别身份生活和被接受。对一些人来说，这包括激素治疗、外科（手术）或其他医疗保健服务，以使个人的身体根据需要尽可能地与其所体验的性别相一致。这一标准中涉及青少年的一点是指征要求 “青春期开始之前不能给予此诊断”。最后，需要注意的是，“仅仅是性别差异行为和偏好本身并不能作为诊断的依据”（WHO, ICD-11, 2019a）。
青春期和成年期性别烦躁的 DSM-5 和 DSM-5-TR 分类标准表明，“个体体验 / 表达的性别与受指派性别之间显著地不一致，持续至少 6 个月”（标准 A，当表现出 6 项子标准中至少 2 项；DSM-5, APA, 2013; DSM-5-TR, APA, 2022）。
值得注意的是，尽管与性别相关的分类是接受性别肯定医疗的要求之一，但获得这一分类本身并不表明一个人需要性别肯定医疗。青少年性别不一致的体验多种多样，需要专业人员根据个人需求提供一系列治疗或干预措施。咨询、性别探索、心理健康评估以及在需要时接受在性别发展方面受过培训的心理健康专业人士的治疗，这些都可能是合适的，无论是否实施性别肯定医疗。
声明 6.12.b
多元性别特质 / 性别不一致的经历是显著的，并随着时间的推移而持续。
许多青少年都会经历身份探索和巩固阶段（Klimstra et al., 2010; Topolewska-Siedzik & Cieciuch, 2018）。青春期时的身份探索可能包括在性别和性别认同方面的自我发现过程（Steensma, Kreukels et al., 2013）。目前对于青春期时性别认同巩固的过程（例如对特定身份的投入）如何随时间影响青少年的经验和需求，我们知之甚少。
因此，在启动治疗时，应一并考虑性别肯定相关医疗干预的可逆性水平以及青少年性别不一致的持续时间。考虑到青春期期间性别相关经历和需求的潜在变化，在开始可逆性更低的治疗（如性别肯定激素或手术）之前，应确保其已经持续数年体验到多元性别特质 / 性别不一致。对于年龄较低的青少年，可以采用青春期阻滞治疗方法，以便给予其更多时间来进行决策，但这也提出了一项重要考量因素（参见声明 6.12f 和 第十二章 激素治疗），即治疗前需要持续经历性别不一致 / 多元性别特质。然而针对该年龄的群体，鉴于医疗干预的目的是争取时间并避免因不可逆的青春期变化而产生的痛苦，数年的时间并不总是切实可行或必要的。对于年龄较低的青少年，即使经历的性别不一致时间较短，与社会过渡有关的支持和 / 或其它医疗方面的支持（如月经抑制 / 雄激素阻断）也可以缓解一些痛苦，并可为临床团队对其广泛的性别照护需求提供额外信息（见陈述 6.4、6.6 和 6.7）。
证明持续的多元性别特质 / 性别不一致通常需要对青少年进行长时间的仔细评估（见声明 6.3）。在可能且适当的情况下，评估和辨识过程也应纳入其家长 / 照顾者（见声明 6.11）。如果医疗记录中没有记载相关信息，直接从青少年和家长 / 照顾者处了解到的历史状况可以作为多元性别特质 / 性别不一致持续一段时间的证据。
关于性别肯定照护需要 / 要求的连续与不连续性的研究文献相当复杂且颇难解读。过去几十年进行的一系列研究，包括一些存在方法论问题的研究（如 Temple Newhook et al., 2018; Winters et al., 2018）表明，随着进入青春期，儿童的性别不一致体验各不相同。例如，一部分青少年在经历了性别不一致或青春期前进行社会过渡后，随着时间的推移可能表现出性别不一致减弱甚至完全消失（de Vries et al., 2010; Olson et al., 2022; Ristori & Steensma, 2016; Singh et al., 2021; Wagner et al., 2021）。然而，有关青春期和青少年人群中性别不一致和性别相关需求的连续和不连续性的研究较少。来自阿姆斯特丹跨性别诊所针对广泛的未经选择的寻求性别方面转诊的青春期 / 青少年队列的数据显示，在经过长时间的评估后，一部分有性别不一致的青少年选择不进行性别肯定医疗（Arnoldussen et al., 2019; de Vries, Steensma et al., 2011）。重要的是，对性别不一致的青春期 / 青少年队列的研究结果表明，经过一段时间的全面性别评估，显示出持续的性别不一致和性别相关需求并被转介至性别相关医疗的参与者在性别相关医疗决策方面后悔的程度很低（de Vries et al., 2014; Wiepjes et al., 2018）。值得注意的是，此类低后悔率的结果目前仅适用于已经通过全面且反复评估证实具有持续的性别不一致和性别相关需求的青少年（见声明 6.3）。
声明 6.12.c
青少年表现出必要的情感和认知成熟度，足以为治疗作出知情同意 / 许可。
知情同意的过程包括个体与医疗服务提供者之间针对个体对可能的干预措施的理解进行沟通，以及最终由个体做出是否接受干预措施的决定。在大多数情况下，对于未成年人而言，法定监护人是知情同意过程中不可或缺的一部分：如要进行治疗，法定监护人（通常是家长 / 照顾者）需要提供知情同意。在大多数情况下，许可是一个一定程度上并行的过程，其中未成年人和医疗提供者就干预进行沟通，而医疗提供者就未成年人的理解和意愿的水平进行评估。
在考虑性别肯定医疗保健的知情同意 / 许可过程中，一个必要步骤是与经过培训能够评估青少年的情感和认知成熟度的合格医务人员进行仔细讨论。治疗的可逆和不可逆效果，生育力保存的选项（如适用），以及干预的所有潜在风险和益处，都是讨论的重要组成部分。在获得知情同意 / 许可的过程中，需要进行以上讨论。对认知和情感成熟度的评估很重要，因为它有助于照护团队了解青少年作出知情决策的能力。
医疗干预或治疗的同意 / 许可所要具备的能力包括：
- 理解治疗的性质；
- 选择治疗方案的原因，包括风险和益处；
- 认识决策的性质，包括长期后果；以及
- 表达其选择（Grootens-Wiegers et al., 2017）。
对于性别肯定医疗而言，青少年应该充分了解治疗可能和不可能实现的目标，一般情况下发生变化的时间线（如使用性别肯定激素时），以及停止治疗的任何影响。多元性别青少年应该全面了解治疗的可逆、部分可逆和不可逆方面，以及对某些治疗方法已知的局限性，如青春期阻滞对大脑发育的影响（Chen & Loshak, 2020）。多元性别青少年还应该明白，虽然许多多元性别的青少年开始性别肯定照护，并且认为这种照护长期适合自己，但也有一些人会发现这种照护不适合自己（Wiepjes et al., 2018）。青少年应该知道，这种变化有时与性别需求随着时间的推移而变化有关，以及在某些情况下，与性别认同本身的变化有关。鉴于这些信息，多元性别青少年必须能够基于现有不同选项的影响，对治疗的选择进行周详的论证。此外，作为提供许可的基础，多元性别的青少年需要能够表达其选择。
完成知情同意 / 许可任务所需的能力不一定会且只会在特定的年龄段出现（Grootens-Wiegers et al., 2017）。这些能力可能取决于发育差异和心理健康表现（Shumer & Tishelman, 2015），并且取决于青少年锻炼这些能力的机会（Alderson, 2007）。此外，对情感和认知成熟度的评估必须针对每个与性别相关的治疗决策单独进行（Vrouenraets et al., 2021）。
以下问题可能有助于评估青少年在同意 / 许可特定性别肯定治疗方面的情感和认知准备度：
- 青少年是否能够深思熟虑地考虑部分或完全不可逆干预措施的后果？
- 青少年是否具有足够的自我反思能力，以考虑性别相关需求可能会随着时间的推移而发展，并在某些时点上可能发生改变？
- 青少年是否在某种程度上思考过，如果在将来性别相关优先事项发生改变，自己可能会做什么以及会有怎样的影响？
- 青少年能否能理解和应对经常性的特定医疗行为，包括短期和长期方面（如药物依从、给药和必要的医疗随访）？
随着照护团队继续就治疗选择进行对话，并为青少年提供思考未来、灵活考虑选项和影响的机会，情感和认知成熟度的评估可以随时间逐步完成。对于存在神经发育和 / 或某些类型的心理健康差异的青少年来说，未来思考、规划、全局思考和自我反思等能力可能发展不足（Dubbelink & Geurts, 2017）。在此情况下，可能需要更谨慎的知情同意方法，这可能包括为青少年提供额外的时间和结构化的机会来锻炼医疗决策所需的能力（Strang, Powers et al., 2018）。
对于青少年未经家长许可自行同意其治疗的特殊情况（请参见声明 6.11），必须采取额外的措施来支持青少年的知情决策。这通常需要为青少年提供服务的医务人员更深入地参与和相互合作，从而为青少年提供适当的认知和情感支持，以考虑选项、权衡益处和潜在的问题 / 成本，并为与治疗相关的任何所需（可能是持续性的）支持制订计划。
声明 6.12.d
如果青少年存在可能会影响到诊断明确性、同意能力和实施性别肯定医疗的心理健康问题，则这些问题需要得到控制。
有证据表明，TGD 青少年面临更高的遭遇心理健康问题的风险，这通常与被家人 / 照顾者排斥、不支持的社群环境和神经多样性相关因素有关（如 de Vries et al., 2016; Pariseau et al., 2019; Ryan et al., 2010; Weinhardt et al., 2017）。青少年的心理健康问题可能会影响其对性别发展的历史和性别认同相关需求的理解，以及其知情同意的能力和参与或接受医疗的能力。此外，与顺性别青少年一样，TGD 青少年可能会面临心理健康问题，无论是否存在性别烦躁或性别不一致。其中，抑郁症和自我伤害是一个需要特别关注的问题；许多研究显示，TGD 青少年中抑郁症状评分以及情绪和行为问题与那些被转介至心理健康诊所的人群所报告的相当（Leibowitz & de Vries, 2016）。也有报道更高的自杀意念、自杀企图和自我伤害率（de Graaf et al., 2020），此外进食障碍的发生率也更高（Khatchadourian et al., 2013; Ristori et al., 2019; Spack et al., 2012）。另一项重要因素是 TGD 青少年显示出较高的孤独症谱系障碍 / 特征比例（Øien et al., 2018; van der Miesen et al., 2016; 另见声明 6.1d）。其它神经发育表现和 / 或心理健康问题也可能存在，如注意缺陷多动障碍（ADHD）、智力障碍和精神病性障碍（de Vries, Doreleijers et al., 2011; Meijer et al., 2018; Parkes & Hall, 2006）。
值得注意的是，许多跨性别青少年功能良好，并且几乎没有任何心理健康问题。例如，经历了社会过渡并在专门的性别诊所接受性别肯定医疗的青春期青少年，其心理健康结果或与其顺性别同侪相当（如，de Vries et al., 2014; van der Miesen et al., 2020）。提供者的一项重要任务是评估任何心理健康问题与青少年对性别照护需求的自我理解之间的关系，并据此确定优先事项。
心理健康问题可能以多种方式对 TGD 青少年性别相关需求的评估和治疗造成挑战：
- 首先，当 TGD 青少年出现急性的自杀、自伤、进食障碍或其它危及身体健康的心理危机时，必须优先考虑其安全，根据当地情况和现有指南，采取适当照护以减轻威胁或危机，以便有充足的时间和稳定的状态以进行周详的性别相关评估和决策。例如，一位目前有主动自杀倾向的青少年在情感上可能没有能力做出关于性别肯定医疗的明智决定。如果有必要，与安全有关的干预措施不应排除性别肯定照护的启动。
- 其次，心理健康也可能使性别发展和性别认同相关需求的评估变得复杂。例如，将性别不一致与特定的心理健康表现区分开来至关重要，这些表现包括强迫症、孤独症的特殊兴趣、刻板思维、更广泛的身份认同问题、亲子互动困难、严重的发育焦虑（如与性别认同无关的对成长和青春期变化的恐惧）、创伤，或精神病性思维等。应优先考虑和解决干扰身份发展和性别相关决策的明确性的心理健康问题。
- 第三，涉及有终身影响的性别肯定治疗的决策需要青少年进行深思熟虑、面向未来的思考，并得到家长 / 照顾者的支持，如声明 6.11 所述。为了能够做出这样的知情决策，青少年应当理解有关问题，表达其选择，理解并仔细考虑其获得肯定医疗的愿望（如声明 6.12c 所述）。神经发育差异，例如孤独症特征或孤独症谱系障碍（见声明 6.1d，例如沟通差异；偏爱具象或刻板的思维；自我意识及对未来的思考和计划的差异）可能会给评估和决策过程带来挑战。神经多样性青少年可能在评估过程中需要额外的支持、构建、心理教育和时间（Strang, Powers et al., 2018）。其他心理健康表现，包括沟通和自我辩护的减少、参与评估的困难、记忆和保持专注的困难、绝望感，以及难以进行面向未来的思考，都可能使评估和决策复杂化。在这种情况下，往往需要更长时间才能做出任何关于性别肯定治疗的决定。
- 最后，尽管在医疗过程中解决心理健康问题很重要，但这并不意味着所有的心理健康问题都能或应该完全解决。然而，重要的是要充分解决任何心理健康问题，以便能够提供最佳的性别肯定治疗（因素如药物依从、接受随访，以及自我照护，特别是在手术后的过程中）。
声明 6.12.e
已告知青少年治疗在生殖方面的影响，潜在的生育力丧失以及保存生育力的选项，且已经在其当前青春期发育阶段的背景下进行了探讨。
有关临床方法、科学背景和原理的指南，参见 第十二章 激素治疗 和 第十六章 生殖健康。
声明 6.12.f
开始进行青春期阻滞时，青少年已经达到青春期的 Tanner II 期。
在众多多元性别青少年中，青春期的开始是一个关键点。对于一些人，青春期的开始会加剧其性别不一致感，对于另一些人，青春期的开始可能会导致其出现性别流动性（例如，从二元性别转变为非二元性别），甚至出现以前所肯定的性别认同的减弱（Drummond et al., 2008; Steensma et al., 2011; Steensma, Kreukels et al., 2013; Wallien & Cohen-Kettenis, 2008）。在儿童达到 Tanner II 期的最低标准前不建议使用青春期阻滞药物（如 GnRH 类似物），因为对于某些 TGD 青少年而言，青春期的身体经验可能对进一步的性别认同发展至关重要（Steensma et al., 2011）。因此，青春期阻滞药物不应在未开始青春期的多元性别青少年中使用（Waal & Cohen-Kettenis, 2006）。对于一些青少年而言，直至青春期晚期或在青春期后（例如，Tanner IV 或 V 期）使用 GnRH 激动剂可能才是合适的；这应该依个体情况而定。参见 第十二章 激素治疗，以获取有关使用 GnRH 激动剂的更全面的综述。
青春期开始的时间因多种因素而异（如出生时受指派性别、遗传、营养等）。Tanner 分期指五个青春期发育阶段，从青春期前（Tanner I 期）到青春期后期和成人性成熟（Tanner V 期）（Marshall & Tanner, 1969, 1970）。对于出生时受指派为女性者，青春期的开始（如性腺初育）是由乳房开始发育（Tanner II 期）定义的，而对于出生时受指派为男性者，青春期的开始定义为睾丸体积≥4 mL（Roberts & Kaiser, 2020）。应该依靠有经验的医疗保健提供者区分青春期的开始与其它身体变化，如由肾上腺分泌性激素产生的阴毛和腋臭等身体变化（如肾上腺功能初现），因为肾上腺发育不代表可以开始使用青春期阻滞药物（Roberts & Kaiser, 2020）。向家长和家人普及肾上腺皮质发育和性腺发育之间的区别，有助于家属了解与多学科团队共同进行性别肯定医疗相关决策的时机。
至关重要的是要应对青春期阻滞治疗的其它风险和获益，无论是假设的还是实际的。有证据支持青春期阻滞对跨性别女孩的手术存在影响（van de Grift et al., 2020）。已有纵向数据表明，接受青春期阻滞、激素治疗和手术治疗的青少年的恋爱和性满意度有所改善（Bungener et al., 2020）。一项关于那些因为使用青春期阻滞剂后生殖组织有限而接受腹腔镜肠道阴道成形术的跨性别女性的研究表示，84% 的人在手术后体验了性高潮，尽管研究中没有具体讨论性快感结果和青春期阻滞开始的时间之间的关联（Bouman, van der Sluis et al., 2016）。这项研究也不适用于那些偏好其它手术方式的人。这强调了与家人讨论涉及与手术和性健康结果相关的未来未知因素的重要性。
声明 6.12.g
青少年需要接受至少 12 个月或必要时更长时间的性别肯定激素治疗，从而能够在性别肯定手术（包括隆胸术、睾丸切除术、阴道成形术、子宫切除术、阴茎成形术、阴蒂释放术和作为性别肯定治疗一部分的面部手术）中获得期望的结果，除非不愿意进行激素治疗或存在医疗禁忌。
性别肯定激素治疗会导致解剖学、生理和心理上的改变。解剖学效应（如阴蒂增长、乳房发育、阴道黏膜萎缩）可能会在治疗开始后不久发生，预计在 1～2 年内达到峰值效果（T'Sjoen et al., 2019）。为确保在青少年重要的发育时期内，心理上有足够的适应生理变化的时间，建议进行 12 个月的激素治疗。根据需要的手术结果，激素治疗的时间可能需要更长时间（例如，在进行阴蒂释放术 / 阴茎成形术前需要阴蒂充分雄性化，在进行乳房增大成形术前需要乳房生长和皮肤扩张，在进行面部性别肯定手术前需要皮肤变得细腻且面部脂肪分布发生变化）（de Blok et al., 2021）。
对于未在手术前接受激素治疗的个体，外科医生必须审查激素治疗对于拟议手术的影响。此外，对于接受性腺切除术的个体，如果尚未使用激素，可以在手术前与开具处方的专业人士一同制定激素替代计划。
青少年性别肯定医疗的年龄考量
年龄与认知和心理社会发展有很强的相关性，尽管并不完美，但可能可以作为确定干预的潜在时机的客观指标（Ferguson et al., 2021）。对于具有更大不可逆性和 / 或复杂性的治疗方法，可能需要更高的年龄。这种方法允许持续的认知 / 情感成熟过程，以便青少年可以完全考虑并同意更加复杂的治疗（见声明 6.12c）。
越来越多的证据表明，为符合标准的多元性别青少年提供性别肯定治疗会带来积极的结果（Achille et al., 2020; de Vries et al., 2014; Kuper et al., 2020）。然而，关于性别肯定干预的最佳时机以及青少年的长期生理、心理和神经发育结果的数据有限（Chen et al., 2020; Chew et al., 2018; Olson-Kennedy et al., 2016）。目前，唯一现有的评估多元性别青少年和成年人结果的纵向研究是基于一种特定模型（即荷兰方法），其中包括全面的初步评估以及随访。在这种方法中，12 岁时考虑青春期阻滞，16 岁时考虑性别肯定激素治疗（GAHT），而 18 岁后考虑手术干预，但在某些情况下有例外。目前尚不清楚偏离此方法是否会导致相同或不同的结果。目前正在进行纵向研究，以更好地确定青少年中性别肯定治疗的结局、安全性和有效性（Olson-Kennedy, Garofalo et al., 2019; Olson-Kennedy, Rosenthal et al., 2019）。虽然尚不完全了解在青春期开始进行性别肯定治疗的长期效果，但也应考虑推迟治疗可能带来的潜在健康问题（de Vries et al., 2021）。随着关于青少年性别肯定干预结果的证据基础不断增加，对这些干预的时机和准备工作的建议可能会更新。
先前有关青少年性别肯定治疗的指南建议，可以在约 16 岁时开始进行具有部分可逆性的 GAHT 治疗（Coleman et al., 2012; Hembree et al., 2009）。最近的指南表明，尽管对 14 岁之前启动激素的青少年研究有限，有充分的理由证明可在 16 岁之前启动 GAHT（Hembree et al., 2017）。更早开始 GAHT 的一个迫切原因可能是为了避免持续的青春期阻滞，考虑到潜在的骨骼健康问题以及抑制青春期的心理社会影响，这在 第十二章 激素治疗 中有更详细的描述（Klink, Caris et al., 2015; Schagen et al., 2020; Vlot et al., 2017; Zhu & Chan, 2017）。青春期是大脑和认知发展的重要时期。多元性别青少年接受长期青春期阻滞对神经发育的潜在影响，已被特别确定为需要继续研究的领域（Chen et al., 2020）。虽然 GnRH 类似物已被证明在治疗早熟症时是安全的，但在骨矿化峰值时延迟接触性激素（内源性或外源性的）可能会导致骨密度降低。潜在的骨密度降低以及任何降低的临床意义需要进一步研究（Klink, Caris et al., 2015; Lee, Finlayson et al., 2020; Schagen et al., 2020）。未与同伴共同进入青春期的潜在负面心理社会影响，可能会给多元性别青少年带来额外的压力，尽管这一方面尚无明确研究。在考虑开始使用性别肯定激素的时机时，医疗提供者应将开始治疗的潜在身体和心理益处和风险与推迟治疗的潜在风险和益处进行比较。这一过程也可以帮助确定可能导致有必要采取个体化方法的重要因素。
对青少年跨性别男性的研究表明，对胸部的性别烦躁与更高的焦虑、抑郁和心理痛苦率相关，并可能导致功能受限，如避免锻炼或洗澡（Mehringer et al., 2021; Olson-Kennedy, Warus et al., 2018; Sood et al., 2021）。然而，睾酮对缓解这种痛苦的作用不大，尽管对于一些人而言，胸部男性化手术是长期解决这一痛苦的一种选择。对寻求胸部男性化手术缓解胸部不适的青少年进行的研究表明，在监测期间手术结果良好，满意度高，并且几乎没有后悔（Marinkovic & Newfield, 2017; Olson-Kennedy, Warus et al., 2018）。如临床条件和发展方面适当，可以考虑对未成年人进行胸部男性化手术。这一点应由具有青少年和性别发展经验的多学科团队决定（见本章的相关陈述）。如果有必要，是否正在进行睾酮治疗和已经进行治疗的时长不应是手术的条件。一些跨性别和多元性别青少年的需求可能仅通过胸部男性化手术就能满足。尽管青少年跨性别女性可能需要隆胸，但关于青少年的这种手术数据较少，可能是由于要求这种手术的人较少（Boskey et al., 2019; James, 2016）。GAHT，特别是雌激素，可以帮助乳房组织的发育。建议青少年在隆胸术前至少接受 12 个月的激素治疗，或者根据手术需要延长，除非激素治疗没有临床指征或有医疗禁忌。
目前对于青少年开始进行其他性别肯定手术的最佳时机的数据有限。部分原因是因为获得这些治疗的机会有限，且因地域而异（Mahfouda et al., 2019）。数据表明，自 2000 年以来，进行性别认同手术的比例已经增加，TGD 青少年寻求阴道成形术的人数也有所增加（Mahfouda et al., 2019; Milrod & Karasic, 2017）。2017 年，一项对 20 位同时也是 WPATH 成员的美国外科医生的研究报告显示，略多于一半的外科医生曾为未成年人进行阴道成形术（Milrod & Karasic, 2017）。有关青少年进行阴道成形术的结果的数据有限。小规模研究已经报告了青少年在进行阴道成形术后心理社会功能改善和性别烦躁减少的情况（Becker et al., 2018; Cohen-Kettenis & van Goozen, 1997; Smith et al., 2001）。虽然样本规模很小，但这些研究表明，对于一些青少年来说，在 18 岁之前进行这些手术可能会有益处。支持在 18 岁以下的青少年寻求这些手术的因素包括更多来自家庭成员的支持，在过渡到大学或工作等早期成年任务前更容易实施术后护理，以及在公共场所的安全问题（即为了减少针对跨性别者的暴力）（Boskey et al., 2018; Boskey et al., 2019; Mahfouda et al., 2019）。鉴于这些手术的复杂性和不可逆性，评估青少年遵守术后护理建议和理解这些手术对生殖和性功能的长期影响的能力至关重要（Boskey et al., 2019）。鉴于阴茎成形术的复杂性以及目前高于其它性别肯定手术治疗的并发症率，目前不建议在 18 岁以下的青少年考虑此手术（参见 第十三章 手术及术后护理）。
在与青少年和家庭讨论干预时机时，应该考虑的其他关键因素在 6.12a-f 陈述中有详细说明。关于青少年中医疗必要的性别肯定医疗的标准 / 建议的总结，请参见 附录 D。