第九章 Eunuch
在众多受益于性别肯定医疗服务的人群中，自我认同为 Eunuch[1] 的人群是最隐蔽的群体之一。因为 Eunuch 群体的独特表现及其对医疗必要的性别肯定照护的需求，《照护指南》（SOC）的第八版涵盖了对 Eunuch 的讨论（参见 第二章 全球适用性 声明 2.1，医疗必要性声明）。
Eunuch 个体是指出生时被指派为男性（AMAB），并希望消除男性身体特征、生殖器或生殖器功能的人，以及那些睾丸已经通过手术切除或通过化学或物理手段失去功能且认同自己为 Eunuch 的人。这种以认同为基础的定义仅适用于那些接受 “Eunuch” 一词的人，其他人群不包含在内，如接受过晚期前列腺癌治疗者，和拒绝接受 “Eunuch” 称呼者。此处关注的是自我认同为 Eunuch 并将其视为多元性别范畴的一部分的群体。
与其他多元性别个体一样，Eunuch 也可能寻求去势手术以更好地使其身体与其性别认同保持一致。因此，Eunuch 个体也是需要医疗必要的性别肯定照护的性别不一致个体（Brett et al., 2007; Johnson et al., 2007; Roberts et al., 2008）。
Eunuch 个体以各种方式认同其性别身份。许多 Eunuch 个体将其视为自己独特的性别认同，而并不归属于其它性别或跨性别身份认同。本章重点关注认同为 Eunuch 的人的治疗和照护。医务人员将会遇到寻求激素干预和 / 或去势的 Eunuch 个体。这些个体也可能因为其身份认同而受益于 Eunuch 社群，无论其是否实际进行去势。
Eunuch 社群有着约 4000 年的历史，而在现代，大型的在线同伴互助社群中有着关于 Eunuch 认同群体最丰富的相关信息。这样的社群聚集在诸如 1998 年建立的 Eunuch Archive（www.eunuch.org）等网站内。该网站的管理员也尽力在论坛中维持着医学和历史层面上的准确性，尽管肯定也存在着错误信息。根据网站所记录的数据，截至 2022 年 1 月，来自世界各地的注册会员超过 130,000 人，且浏览者中经常有超过 90% 只是 “访客” 而并非注册用户。该网站列出了超过 23,000 个主题和近 220,000 个帖子。例如，有两个主题介绍如何通过直接注射不同毒素到睾丸来自行去势，每个主题都包含大约 2,500 个帖子，且总阅读量都超过 100 万次。自 2001 年以来，Eunuch Archive 社群已经在明尼阿波利斯举办了 20 次年度国际聚会，此外还有许多地区性聚会。虽然参与讨论的绝大多数人都对去势的话题很感兴趣，但是认真寻求或已经接受去势的会员仍是少数。许多前 Eunuch Archive 会员已经实现了其目标，不再参与社群活动。
由于对历史上的 Eunuch 存在的误解和偏见，当代 Eunuch 群体的隐秘性，以及影响所有性少数群体的社会污名，很少有 Eunuch 公开出柜，许多人或是不会告诉任何人自己的身份认同，而只在在线社群中与有相似想法的人分享，或是只为一些家人和朋友所知（Wassersug & Lieberman, 2010）。对 Eunuch 的刻板印象通常非常负面（Lieberman, 2018），Eunuch 可能会遭受与其他受污名化群体相同的少数群体压力（Wassersug & Lieberman, 2010）。因此，研究影响多元性别人群的少数群体压力时也应该涵盖 Eunuch 群体。
目前的建议针对的是那些为自我认同为 Eunuch 的群体提供服务的专业人员（Johnson & Wassersug, 2016; Vale et al., 2010），这一群体要求进行具有医疗必要性的性别肯定医疗。虽然 Eunuch 不是 ICD 或 DSM 中的特定诊断类别，但这是一个有用的概念，因为它表达了作为 Eunuch 的具体体验，同时也将其与更广泛的性别不一致体验联系起来。Eunuch 个体在临床上的表现方式各不相同。这些人希望拥有与其 Eunuch 身份认同相符的身体，即一个男性生殖器官缺乏完整功能的身体。一些 Eunuch 个体对其男性生殖器官感到强烈不适，需要将其去除才能感到身体上的舒适（Johnson et al., 2007; Roberts et al., 2008）。另一些人对于拥有男性外生殖器并不介意，只要它们仅仅是在物理上存在，但并不会产生雄激素和男性第二性征（Brett et al., 2007） 。激素手段可抑制雄激素的产生，而睾丸切除术为不希望生殖器官发挥功能的人提供了一种永久的解决方案（Wibowo et al., 2016）。一些 Eunuch 个体希望通过睾丸切除术达到更低的睾酮水平，但许多人选择某种形式的激素替代治疗，以防止与性腺功能减退相关的不良反应。大多数选择激素疗法的人选择全量或部分剂量的睾酮替代治疗；少数人则使用雌激素。
本章中的所有建议声明，都基于对证据的全面审查，对益处和危害的评估，服务提供者和服务对象的价值观和偏好，以及资源的消耗和可行性。在一些情况下，我们承认证据有限且 / 或服务可能无法获得，或并不理想。
建议声明
9.1 我们建议医务人员和其他使用《照护指南》（第八版）的专业人员应根据 Eunuch 个体的需求运用本指南中的建议。
9.2 在不提供干预则 Eunuch 个体有较高受到伤害风险（原因如自行手术、由无资质人士进行手术或自行使用影响激素的药物）的情况下，我们建议医务人员为其提供药物干预和 / 或手术干预。
9.3 我们建议医务人员在评估个体是否需要治疗时，需具备进行相应评估的能力。
9.4 我们提议医务人员为 Eunuch 个体提供的医疗服务中涵盖性教育和咨询。
声明 9.1
我们建议医务人员和其他使用《照护指南》（第八版）的专业人员应根据 Eunuch 个体的需求运用本指南中的建议。
Eunuch 是经历性别不一致的多元性别人群的一部分，这些人也可能寻求性别肯定治疗。与其他 TGD 人群一样，Eunuch 需要接受性别肯定照护，才能对其性别自我（gendered self）感到满意。SOC 的各个章节广泛涉及了各类人群多种多样的需求，Eunuch 亦可被包含其中。这些人可能与某些非二元性别个体有共性，即社会过渡可能不是理想的选择，并且与社会过渡或二元性别下的过渡相比，激素治疗会发挥的作用可能有所不同（Wassersug & Lieberman, 2010）。
与其他多元性别个体一样，Eunuch 可能在童年或青春期时就已经意识到了自己的身份。由于缺乏关于可能认同为 Eunuch 的儿童治疗方面的研究，我们不会提出具体的建议。
Eunuch 个体可能通过药物或手术治疗（激素抑制，睾丸切除术，以及在某些情况下，阴茎切除术）来实现身体，心理或性方面的变化（Wassersug & Johnson, 2007）。对于所有医疗服务对象包括 Eunuch 和各类寻求去势的人而言，与 HCP 建立和维护基于信任和相互理解的关系非常重要。由于医学界普遍对 Eunuch 缺乏认识且许多寻求去势的个体担心自己不会被接受，许多人没有接受适当的初级保健和筛查检测（Jäggi, 2018）。提高医疗服务供应者在此方面的认识和教育水平将有助于满足这一需要，即有必要了解对多元性别的讨论将 Eunuch 涵盖在内的必要性（Deutsch, 2016a）。毫无疑问，Eunuch 需要并应该获得与一般人群相同的初级保健服务。前列腺癌和乳腺癌等癌症的筛查是一个重要的探讨领域，因为对于这些受指派为男性但睾酮和雌激素水平不处于男性范围的人群而言，激素相关癌症的风险可能存在差异。由于缺乏关于 Eunuch 人群患激素相关癌症的流行率和发病率的研究，因此没有证据可以为应多久进行一次相关筛查（如前列腺检查、PSA 检测、乳腺 X 线等）提供指导。
关于青春期后去势带来的影响（如潜在的骨质疏松症、抑郁症或代谢综合征），大量关于前列腺癌症患者的药物或手术去势的文献提供了一些信息，但自愿去势的 Eunuch 对其结果的解读可能与因医疗原因去势的患者截然不同。对于患有前列腺癌的顺性别男性而言，药物或手术去势可能是心理上的痛苦体验；而对于 Eunuch 个体而言，同样的治疗可能是一种肯定和安慰。同样的，接受乳房切除术以获得身体上的舒适感的跨性别男性和为治疗乳腺癌进行手术的顺性别女性的感受也不同（Koçan & Gürsoy, 2016; van de Grift et al., 2016）。Wassersug et al.（2021）对前列腺癌信息做了详细总结，论文中参考的文献涉及这一主题的大量研究。这些关于去势影响的信息应该被提供给寻求去势的人。
在根据 SOC-8 进行评估后，适当情况下可以考虑来访者要求的医疗方案并开具处方。此类方案应量身定制，从而建立一套反映其特定需求和偏好的计划。使用的干预措施的数量和类型以及采取的顺序可能因人而异。这些选择与 SOC-8 的评估和手术章节一致。Eunuch 可考虑的治疗选项包括：
- 激素抑制，以使得那些希望变得无性欲、无性别或中性化的 Eunuch 获得雄激素缺乏的效果；
- 睾丸切除术，以停止睾丸的睾酮分泌；
- 睾丸切除术，或带有阴茎切除术，使其身体与自我意象相匹配；
- 睾丸切除术后睾酮或雌激素的替代治疗。
根据 第五章 成年群体的评估 中的声明 5.6，寻求性腺切除的 Eunuch 个体在进行不可逆手术干预之前，应考虑至少 6 个月的激素疗法以适应 TGD 个体的性别目标（除非此人没有使用激素的临床指征）。
声明 9.2
在不提供干预则 Eunuch 个体有较高受到伤害风险（原因如自行手术、由无资质人士进行手术或自行使用影响激素的药物）的情况下，我们建议医务人员为其提供药物干预和 / 或手术干预。
SOC-8 推荐的评估流程应当同样适用于 Eunuch（见 第五章 成年群体的评估）。Eunuch Archive 中有大量个人的帖子，发帖者在寻找愿意为其施行去势手术的医疗提供者时遇到了巨大的困难。有许多 Eunuch 个体自行进行了手术，或者是由没有医疗资质的人士施行了手术（Johnson & Irwig, 2014）。同时，有临床报告记录了自行手术的 Eunuch 个体，还有来访者欺骗医疗保健人员以获得去势手术的记录（Hermann & Thorstenson, 2015; Mukhopadhyay & Chowdhury, 2009）。毫无疑问的是，当该群体的成员无从获得高质量的医疗时，便会采取可能会给自己带来巨大伤害的行为，这样的伤害包括出血和可能需要住院治疗的感染（Hay, 2021; Jackowich et al., 2014; Johnson & Irwig, 2014）。由于存在自行手术、由无资质人士进行手术或未经监督使用影响激素的药物而造成的这些严重问题和伤害，医疗保健提供者应创造一个友好的环境，经过仔细评估后考虑各种治疗选项，以避免由于缺乏治疗和拒绝治疗而引起的问题。
需要时，去势可以通过化学方式或外科手术方式来达成。对于一些人而言，化学去势可以成为在进行手术去势前的一种适当的尝试，以确定个体在性腺机能减退时的感觉如何（Vale et al., 2010）。如果停止使用药物，化学去势通常是可逆的（Wassersug et al., 2021）。降低睾酮水平的最常见的药物类型包括抗雄激素和雌激素。
最常用的两种抗雄激素（即醋酸环丙孕酮和螺内酯）都是口服的。有时会为前列腺癌患者开处雌激素，以通过下丘脑和垂体的负反馈降低血清睾酮水平。雌激素和抗雄激素可能不能完全抑制睾酮水平以达到女性或去势后的水平，且口服雌激素会增加静脉血栓栓塞的风险。尽管由于成本更高而不常使用，但促性腺释放激素（GnRH）激动剂是抑制性激素产生和削弱生育能力非常有效的方法（Hembree et al., 2017）。在选择药物时，我们建议使用在多个跨性别群体中进行过研究的药物（如雌激素、醋酸环丙孕酮、GnRH 激动剂），而不是那些没有或很少具有经同行评议的科学研究支持的药物（如比卡鲁胺、经直肠给药孕酮等）（Angus et al., 2021; Butler et al., 2017; Efstathiou et al., 2019; Tosun et al., 2019）。
许多 Eunuch 在去势后会选择激素替代疗法，其原因是不希望完全抑制激素水平，且希望避免相关问题，如骨质疏松症风险的增加。性激素替代治疗的两个主要选择是睾酮和雌激素，可以采用全剂量或部分剂量进行替代。大多数人选择睾酮，因为这些人将自身表现为男性，且对女性化并无兴趣。少数人选择雌激素，其剂量足以预防骨质疏松症，但不足以产生大部分女性化表现。这些人可能自我认同为非二元性别、无性别或其它身份认同（Johnson et al., 2007; Johnson & Wassersug, 2016）。
虽然缺乏关于 Eunuch 激素替代治疗的研究，但对于激素治疗带来的影响，有接受前列腺癌治疗的顺性别男性中的研究结果可供参考。在一项随机对照试验中，1,694 名患有局部晚期或转移性前列腺癌的男性接受了 GnRH 激动剂或经皮雌激素治疗（Langley et al., 2021）。治疗后，GnRH 激动剂组出现了雄激素和雌激素缺乏的症状，而雌激素贴片组只出现了雄激素缺乏的症状。这两组的性副作用率（91%）都很高，且体重增加率相似。与接受 GnRH 激动剂组相比，经皮雌激素治疗的顺性别男性报告了更高的生活质量，更低的潮热发生率（35% vs. 86%），以及更高的乳房发育率（86% vs. 38%）。在新陈代谢方面，雌激素组表现出了有利变化，平均空腹血糖、空腹总胆固醇、收缩压和舒张压都降低了。相反的，接受 GnRH 激动剂的顺性别男性中则出现了相反的效果。基于这项研究，Eunuch 可以考虑采用低剂量透皮雌激素治疗，以避免不良的雌激素缺乏效应，如潮热、疲劳、代谢影响和骨质流失（Hembree et al., 2017; Langley et al., 2021）。参见 第十二章 激素治疗。
声明 9.3
我们建议医务人员在评估个体是否需要治疗时，需具备进行相应评估的能力。
Eunuch Archive 的讨论版中一个常见的话题是寻找理解其需求的从业者的困难。Eunuch 及寻求去势手术者通常比其他性少数群体更为隐蔽（Wassersug & Lieberman, 2010）。由于受到污名和害怕被医疗界拒绝，这些人可能不会愿意向医疗服务或心理健康服务提供者透露自己的身份认同和意愿。在某些环境中，医疗服务提供者可能不知道 Eunuch 的存在，甚至不知道曾治疗过自我认同为 Eunuch 的患者。
SOC 中的评估章节适用于 Eunuch 群体。和其他多元性别人群一样，寻求去势的人可以参与知情同意的过程。在此过程中，有资质的医疗服务提供者需要作出评估，以确保个体在医疗干预前有能力作出知情同意，并确保心理健康问题并不是这一意愿的原因。和其他性少数群体一样，为 Eunuch 提供服务时需要理解这是一个多样化的人群，每个人作为 Eunuch 的体验都是独特的（Johnson et al., 2007）。若从业人员具备接纳的态度、采用开放式的提问方式、拥有灵活的期望，且避免做出评判，同时有专业的能力和知识，寻求医疗服务的人会因此受益。
为了提供适当的治疗，医疗服务提供者须为身份认同为 Eunuch 的人群创造包容的环境，从而建立信任和尊重。对于身份认同为 Eunuch 的个体，理想的接诊信息表应询问其受指派性别和性别认同，并提供多种性别选择，包括 “Eunuch” 和 “其他”。个体可能同时认同多种选择，因此应具有多选功能。
医务人员可能参与性别肯定医疗的评估、心理治疗（如果需要）、准备工作和后续随访，也可以为伴侣和家人提供支持。若希望得到有资质的心理健康服务提供者的支持，身份认同为 Eunuch 的个体将受益于满足 第四章 教育 中所规定的经验和标准的治疗师。
虽然一些寻求或考虑去势的个体因为需要情感支持或在决策方面需要帮助而寻求心理咨询或治疗，但许多人的就诊是为了接受评估，以为特定的医疗干预做准备（Vale et al., 2010）。
声明 9.4
我们提议医务人员为 Eunuch 个体提供的医疗服务中涵盖性教育和咨询。
多项研究为我们了解当代认同为 Eunuch 的人群做出了贡献，其中探索了这一人群的人口统计学特征和性方面的特质（Handy et al., 2015; Vale et al., 2013; Wibowo et al., 2012, 2016）。医务人员应假设 Eunuch 有性欲，并能进行性行为、获得性快感、拥有性关系，除非这些人自我报告对此加以否定（Wibowo et al., 2021）。研究表明，在 Eunuch 群体之中，在欲望程度、偏爱的身体或性接触方式以及偏好的关系等方面因人而异（Brett et al., 2007; Johnson et al., 2007; Roberts et al., 2008）。一些人积极享受性生活，无论是否有浪漫关系，而另一些人则认同自己为无性恋或无浪漫情感，并因通过手术或化学去势丧失性欲而感到宽慰（Brett et al., 2007）。每个人都各不相同，一个人的外生殖器状态并不能决定其会怎样在性或浪漫关系方面受到吸引（Walton et al., 2016; Yule et al., 2015）。
无论一个人接受何种类型的化学抑制或手术治疗，都仍可能能够获得性愉悦和进行性活动。与流行观念相反，Eunuch 并不一定无性欲或对性的兴趣有限（Aucoin & Wassersug, 2006）。对所有进行可能涉及体液交换的性行为的人而言，性安全教育都是必要的。参见 第十七章 性健康 方面的信息，了解有关性教育和不同性别与性倾向人士的安全性行为选项。此外，在考虑可能影响未来生育可能性的医疗干预时，应当探讨生育力保存的措施。更多有关注意事项参见 第十六章 生殖健康。
变更历史
暂无最近变更历史译者注：Eunuch 指的是出生时被指派为男性（AMAB），并希望消除男性身体特征、生殖器或生殖器功能的人，以及那些睾丸已经通过手术切除或通过化学或物理手段失去功能且认同自己为 Eunuch 的人。其原有中文翻译并不能表现出这种性别认同的概念，且存在一定污名化。我们在向社群征求意见后并未获得可用翻译方式，故在本指南译文中采用英文原文 Eunuch 表示这一概念。 ↩︎