第三章 相关人口估算
世界跨性别健康专业协会（WPATH）在上一版的《照护指南》（SOC-7）中，仅列举了一小部分试图估计跨性别和多元性别（TGD）人口规模的文章，并将现有科学进程描述为 “一个起点”，需要进一步的系统研究（Coleman et al., 2012）。此后，这一主题的相关文献有了极大的拓展，如最近的一些综述已经试图整合现有的证据（Arcelus et al., 2015; Collin et al., 2016; Goodman et al., 2019; Meier & Labuski, 2013; Zhang et al., 2020）。
在回顾与 TGD 群体有关的流行病学数据时，最好避免使用 “发病率”（incidence）和 “患病率”（prevalence）等术语。避免此类术语及类似术语可以防止对 TGD 群体的不适当的病理化（Adams et al., 2017; Bouman et al., 2017）。此外，“发病率” 一词可能不适用于这种情况，因为它假设 TGD 有一个易于识别的发生时间，而这是计算发病率估计值的前提条件（Celentano & Szklo, 2019）。基于上述原因，我们建议使用 “数量”（number）和 “比例”（proportion）来表示 TGD 人口的绝对和相对规模。
在回顾这些文献时，最重要的考虑因素可能是对 TGD 人群的定义的多变性（Collin et al., 2016; Meier & Labuski, 2013）。在基于临床的研究中，TGD 群体的数据通常仅限于那些接受了跨性别相关诊断或咨询、要求或正在接受性别肯定治疗的个体，而基于调查的研究通常依赖于更广泛、更具包容性的定义，而基于自我报告的性别认同。
评估 TGD 群体规模和分布的另一个方法论考虑因素是，有必要了解抽样框架的构成。正如最近的综述所指出的（Goodman et al., 2019; Zhang et al., 2020），许多已发表的研究，特别是超过十年前的研究，先是评估了在特定临床中心的服务对象数量，然后再将该数量除以一个近似的人口规模。这不太可能产生准确的估值，因为计算中的分子不一定包含在分母中，且分母的真实规模通常是个未知数。
考虑到这些因素，建议重点关注近期（过去十年内发表的）利用合理的方法在定义明确的抽样框架内识别 TGD 人群且经过同行评审的研究。由于上述种种原因，本章重点关注符合以下纳入标准的研究：1、在 2009 年或之后出版；2、使用明确的对 TGD 状态的定义；3、根据定义明确的人口数量作为分母计算 TGD 群体的比例；4、经过同行评审。这些类型的研究可以提供就当代而言更准确的估计值。
现有的研究可被分为三类：1、报告了大型医疗保健系统的参与者中 TGD 人群所占比例的研究；2、主要针对成年参与者的人口调查结果；3、基于校园内对青少年展开的调查。在这三类研究中，内容最丰富、方法最合理的研究总结如下所述。关于这些和其它类似研究的详细信息可以参见最近的文献综述（Goodman et al., 2019; Zhang et al., 2020）。
目前所有基于大型医疗保健系统对 TGD 人口规模进行估算的研究都是在美国国内展开的，并且都依赖于电子健康档案中获得的信息。所有研究中，有四项研究仅基于诊断代码确定 TGD 群体；其中的两项研究（Blosnich et al., 2013; Kauth et al., 2014）使用了来自美国退伍军人保健系统的数据，该系统为超过 900 万人提供医疗保健，而另外两项（Dragon et al., 2017; Ewald et al., 2019）则使用了来自美国联邦医疗保险（Medicare）的索赔数据，该项目主要覆盖 65 岁或以上的群体。在这些基于诊断的研究中，TGD 群体的比例约为 0.02% 至 0.03%。另一项更新的研究同时使用了美国联邦医疗保险以及商业保险的索赔数据来识别 TGD 人群，且其纳入标准得到了扩大，将诊断代码与有关手术和激素治疗的信息相结合（Jasuja et al., 2020）。基于这种研究方法，TGD 群体在参与医保计划的所有群体中的比例为 0.03%。第六项基于医疗系统的研究（Quinn et al., 2017）是在佐治亚州和加利福尼亚州的凯撒医疗（Kaiser Permanente）计划中进行的；这些计划为大约 800 万通过雇主、政府计划或个人加入的成员提供医疗保障。在凯撒医疗计划中，利用诊断代码和自由文本形式的临床记录确定 TGD 群体，涵盖所有年龄群体。在上述研究中所确定的 TGD 群体比例高于美国退伍军人保健系统和联邦医疗保险研究中报告的相应比例，最新估计范围为 0.04% 至 0.08%。
相比基于医疗系统的研究结果，依赖自我报告 TGD 状态的调查结果产生了更高的估值。美国的两项研究利用了行为风险因素监测调查（BRFSS），这是一项每年在美国 50 个州和领地进行的电话调查（Conron et al., 2012; Crissman et al., 2017）。其中，第一项研究使用了马萨诸塞州 2007-2009 年 BRFSS 周期的数据，第二项研究使用了来自 19 个州和关岛的 2014 年 BRFSS 数据。这两项研究都显示，约有 0.5% 的成年参与者（至少 18 岁）对 “你是否认为自己是跨性别者？” 这一问题的回答为 “是”。
荷兰对 15-70 岁人群样本进行的基于互联网的调查（Kuyper & Wijsen, 2014），要求参与者使用李克特五级量表[1]对以下两个问题进行评分：“您在心理上感觉自己是男性的程度是多少？” 和 “您在心理上感觉自己是女性的程度是多少？”。如果受访者对两项陈述给出相同的分数，则被认为是 “性别矛盾”；如果报告出生时受指派性别得分低于其性别认同，则被认为是 “性别不一致”。出生时被指派为男性（AMAB）的参与者报告不一致和矛盾的性别认同比例分别为 1.1% 和 4.6%，出生时被指派为女性（AFAB）的参与者报告不一致和矛盾的性别认同比例分别为 0.8% 和 3.2%。
一项类似设计的研究通过在比利时佛兰德地区国家登记册中的采样，估计该地区 TGD 居民的比例（Van Caenegem, Wierckx et al., 2015）。参与者需要在李克特五等尺度量表上对以下陈述进行评分：“我感觉我是女性” 和 “我感觉我是男性”。使用荷兰研究中应用的相同定义（Kuyper & Wijsen, 2014），在 AMAB 和 AFAB 群体中，性别不一致个体的比例分别为 0.7% 和 0.6%，性别矛盾个体的比例分别为 2.2% 和 1.9%。
最近一项基于人群的研究评估了瑞典斯德哥尔摩郡约 50,000 名成年居民中 TGD 群体的比例（Åhs et al., 2018）。分子是通过询问参与者以下问题确定的：“我想要通过激素或手术干预，使自己更像一个不同性别的人”。还设计了另外两个问题来识别经历性别不一致的人：“我感觉自己像一个不同性别的人” 和 “我想要以不同性别的人的身份生活或被对待”。参与者中报告需要接受激素治疗或性别肯定手术的比例为 0.5％，表达自己感觉像不同性别的人和想要被视为不同性别或作为不同性别生活的人分别占总样本的 2.3％和 2.8％。
在北美和西欧以外，基于人群的研究数据较为罕见。最近的一项研究提供了十分具有价值的数据，数据来自对巴西 6,000 名成年人的大规模典型调查（Spizzirri et al., 2021）。参与者的性别认同是基于以下三个问题进行评估的：
- “以下哪个选项最能描述您目前的感受？”（选项：我感觉我是男性，我感觉我是女性，我感觉我既不是男性也不是女性）；
- “您出生证上的性别是什么？”（选项：男性，女性，未确定）;
- “以下哪种情况最符合您的情况？”（选项：我出生时是男性，但我从小就感觉自己是女性；我出生时是女性，但我从小就感觉自己是男性；我出生时是男性，我对我的身体感到舒适；我出生时是女性，我对我的身体感到舒适）。
根据对这三个问题的回答，作者认定有 1.9% 的调查对象是 TGD（0.7% 的调查对象被定义为跨性别者，1.2% 被定义为非二元性别）。
关于青少年 TGD 人群（19 岁以下者）的人口比例的文献包括一些在学校进行的调查研究。2012 年，新西兰的一项全国横断面调查收集了高中学生 TGD 认同的信息（Clark et al., 2014）。在超过 8,000 名调查对象中，1.2% 的人自我认同为 TGD，2.5% 的人表示不确定。另一项研究基于 2016 年对美国明尼苏达州进行的 9 年级和 11 年级学生（14～18 岁）的调查展开（Eisenberg et al., 2017）。在近 81,000 名调查对象中，有 2.7% 的人自我认同为 TGD。一项更近期的研究（Johns et al., 2019）展示了青少年风险行为调查（YRBS）的结果，该调查每两年在美国 9～12 年级（年龄范围约为 13～19 岁）的地方、州和全国典型样本中进行一次。2017 年 YRBS 调查在 10 个州和 9 个大城市地区进行，调查包括以下问题：“一些人在其出生时受指派性别与其认为或感觉的性别不匹配时，便自称为跨性别者。您是跨性别者吗？”。在 19 个地点的近 120,000 名参与者中，1.8% 的人回答 “是，我是跨性别者”，还有 1.6% 的人回答 “我不确定我是否是跨性别者”。
另一项最近在美国进行的基于学校的研究报道了 2015 年在佛罗里达和加利福尼亚进行的一项调查，该调查试图在一组超过 6,000 名的 9～12 年级（年龄为 14～18 岁）的学生中，识别多元性别的儿童和青少年（Lowry et al., 2018）。“高度性别非常规” 一词用于定义那些自认为非常 / 很大程度 / 有些女性化的 AMAB 儿童或自认为非常 / 很大程度 / 有些男性化的 AFAB 儿童。基于这些定义，TGD 群体的比例在 AMAB 学生中为 13％，在 AFAB 学生中为 4％，总体为 8.4％。
只有一项研究考察了在更小年龄群体中自我认同为 TGD 的儿童比例。Shields et al. 分析了 2011 年开展的对旧金山 22 所公立中学 6～8 年级（年龄范围为 11～13 岁）的 2,700 名学生的调查数据（Shields et al., 2013）。问卷中包含 “您的性别是什么？” 这一问题，可能的回答有 “女性，男性，或跨性别”。针对这一问题，有 33 名儿童自我认定为 TGD，显示自认为跨性别的受访者比例为 1.3%。但是，这个定义并不包括自我认同为非二元性别以及那些没有明确认同为跨性别的 TGD 群体。
综合来看，这些数据表明，对于依据诊断代码或医疗档案记录的其它证据的以医疗系统为基础的研究（Blosnich et al., 2013; Dragon et al., 2017; Ewald et al., 2019; Kauth et al., 2014; Quinn et al., 2017），近年来（2011～2016 年）报告的 TGD 群体比例在 0.02% 至 0.08% 之间。相比之下，当依据自我报告确定 TGD 状态时，相应的比例要高出几个数量级，并且在使用类似定义的研究中相对一致。当调查具体询问到 “跨性别者” 的身份时，成人中的预估值在 0.3% 至 0.5% 之间，儿童和青少年中为 1.2% 至 2.7%。当定义扩大到包括更广泛的多元性别表现形式，例如性别不一致或性别模糊，相应的比例会更高：成人为 0.5% 至 4.5%，儿童和青少年为 2.5% 至 8.4%。
如同其他文献所述（Goodman et al., 2019），一个值得注意的现象是 TGD 人口的规模和构成的持续增长，且在医疗保健系统、基于人群的调查以及法定性别认定的数据中可观察到 TGD 群体比例呈现不断上升的趋势。更近期的文献中可见更高估值，表明早期研究可能低估了 TGD 人群的规模（Olyslager & Conway, 2008）。
在分析诊所转诊以及综合医疗系统数据的研究中，也报告了 AMAB 与 AFAB 比例的时间趋势；这一比例从前几十年的 AMAB 为主变为近年来的 AFAB 为主，在青少年 TGD 人群中尤为如此（Aitken et al., 2015; de Graaf, Carmichael et al., 2018; de Graaf, Giovanardi et al. 2018; Steensma et al., 2018; Zhang et al., 2021）。年轻 TGD 人群比例的增长趋势以及 AMAB-AFAB 比率在不同年龄间的差异可能体现了 “队列效应”，反映出社会政治的进步、转诊模式的变化、医疗保健和医疗信息获取渠道的增加、文化污名的减弱以及其它在影响上存在代际差异的变化（Ashley 2019d; Pang et al., 2020; Zhang et al., 2020）。
尽管最近发表的研究质量有所提高，但现有文献有一个重要局限，即来自西欧或北美以外地区的、经同行评审的文献相对匮乏。一些关于全球估计值的信息可以从受到政府或非政府组织支持的报告中获得（Fisher et al., 2019; Kasianczuk & Trofymenko, 2020），但这些报告未经同行评审发表，难以系统地识别和评估。评估 TGD 群体全球分布的其它障碍包括无法获得足够的人口统计数据，以及英文期刊在世界文献中的比例过高。
尽管存在这些局限性，通过现有的最高质量的数据，可以明确地认识到 TGD 群体在总人口中占有一定的比例，且在不断增加。根据迄今为止的可靠证据，由于纳入标准、年龄群体和地理位置的不同，这一数值可能在不到百分之一到百分之几之间波动。准确估计 TGD 群体的比例、分布和组成，以及预测充分支持 TGD 群体医疗需求所需的资源，应依赖于系统收集的高质量数据，而这些数据的数量正逐渐增加。有必要对这些数据进行连续和常规的收集，以减少可报告结果的变异性，并最大限度地减少对报告结果的过高和过低的估计。例如，若人口普查开始系统地收集和报告关于出生时受指派性别和性别认同的数据（包括无性和非二元类别，使用目前经过充分验证的两步法），应该会有明显更准确、更精确的估计结果。加拿大国家统计局发布了第一条此类基于人口普查的估计数据。根据 2021 年的人口普查数据，在 3,050 万加拿大人中，有 100,815 人自我认同为跨性别或非二元人士；这占了 15 岁及以上人口总数的 0.33％（Statistics Canada, 2022）。属于 “Z 世代”（出生于 1997 年至 2006 年之间，0.79%）和 “千禧一代”（出生于 1981 年至 1996 年之间，0.51%）的跨性别和非二元性别者比例与已发表的文献一致，远高于 “X 世代”（出生于 1966 年至 1980 年之间，0.19%），“婴儿潮一代”（出生于 1946 年至 1965 年之间，0.15%），以及战间期和 “最伟大的一代”（出生于 1945 年或更早，0.12%）。虽然这些结果代表了迄今为止可获得的最高质量的数据，但尚不清楚加拿大报告的人口比例与其它国家的人口比例相比如何。通过增进国际合作，可以进一步减少 TGD 人群构成的定义差异和数据收集方法的差异。
TGD 群体在总人口中比例的报告总结
基于医疗系统的研究：0.02 – 0.1%
基于调查的成人研究：0.3 - 0.5%（跨性别），0.3 - 4.5%（所有 TGD）
基于调查的儿童和青少年研究：1.2 - 2.7%（跨性别），2.5 - 8.4%（所有 TGD）
变更历史
暂无最近变更历史译者注：李克特量表（Likert scale）是一种常用的评分式量表，允许受访者对问卷中每个问题的陈述用一定范围内的整数进行评级，如从 1（非常不同意）到 5（非常同意）。 ↩︎