第八章 非二元性别
非二元性别是一个伞状术语，用来指代那些对于自身性别的体验在二元性别之外的人。非二元性别一词主要与北方世界的文化语境有关，但也不总是如此，且也可以被用来描述原住民的以及非西方的性别身份。非二元一词所涵盖的人群包括：同一时间或不同时间具有不止一种性别认同的人，如双性别（bigender）；没有任何性别认同或具有中性的性别认同的人，如无性别（agender）或中性（neutrois）；具有包含或混合了多种性别元素的性别认同的人，如多性别（polygender），半男孩（demiboy），半女孩（demigirl）；还有具有随着时间流动而变化性别的人，如流性别（genderfluid）（Kuper et al., 2014; Richards et al., 2016; Richards et al., 2017; Vincent, 2019）。非二元性别人群可能在不同程度上认同二元性的性别，如非二元男性 / 女性，或认同多性别相关的用语，如非二元流性别（James et al., 2016; Kuper et al., 2012）。非二元本身也可以作为一种性别认同（Vincent, 2020）。须知此处无法给出一个完整的列表，即使是同样的身份对于不同的人也可能有不同的含义，而且这些词语的用法也可能随着时间和地点不同而有所差异。
性别酷儿（Genderqueer）是一个比非二元性别出现稍早一些的身份类别，首次出现在 20 世纪 90 年代，而非二元性别一词则大约在 2000 年代末首次出现（Nestle et al., 2002; Wilchins, 1995）。性别酷儿有时候可以用作非二元性别的同义词，也可以用来传达一个人性别中的一个特定的、被有意识地政治化的维度。虽然在许多文化背景下，“跨性别” 一词是一个伞状术语，包含非二元性别人群，但并不是所有非二元性别者都认为自己是跨性别者，其原因在于这些人认为跨性别是仅在性别二元框架内的概念，或者认为自己 “不够跨性别”，所以无法用跨性别这个词描述自己（Garrison, 2018）。有一些非二元性别者对是否要将自己描述为跨性别者存在不确定或矛盾的感受（Darwin, 2020; Vincent, 2019）。
在英语的语境中，非二元性别人群可能会使用中性化的人称代词 they/them/theirs，或者一些新式代词，包括 e/em/eir、ze/zir/hir、er/ers/erself 等（Moser & Devereux, 2019; Vincent, 2018）。一些非二元性别者会同时使用几个不同代词的组合（可能是刻意混用、允许别人自由选择、或在不同的社交场合中使用不同的代词），或者会倾向于完全避免带有性别指向的代词，而是直接使用自己的名字。除此之外，一些非二元性别者会在某些时候或者总是只使用 “她”（she/her/hers）或 “他”（he/him/hers）这样的代词，而在世界某些地区（尚）不存在对非二元性别人群的描述性用语。非英语语境中，可观察到将这些词语适应于特定文化的调整方式及其演变过程（Attig, 2022; Kirey-Sitnikova, 2021; Zimman, 2020）。另外值得注意的是，一些语言中只使用一种不分性别的代词，而另一些语言中的所有名词都是区分性别的。这些语言之间的差异，很可能会影响非二元性别者在性别认同和与他人互动方面的体验。
最近的研究表明，非二元性别者在广义的跨性别人群中占比达到约 25% 至 50% 以上，其中青少年样本中报告非二元性别者的比例最高（Burgwal et al., 2019; James et al., 2016; Watson, 2020）。在最近对成年跨性别人群的研究中，非二元性别者通常比跨性别男性和跨性别女性的年龄更小；在包含了青少年和成年人的研究中，非二元性别者更有可能在出生时被指派为女性（AFAB）。然而，应谨慎解读这些研究结果，因为很可能存在许多复杂的社会文化因素影响这些数据的质量、代表性和准确性（Burgwal et al., 2019; James et al., 2016; Watson, 2020; Wilson & Meyer, 2021）（参见 第三章 相关人口估算）。
将性别认同和性别表达理解为非线性的光谱
非二元性别在历史上和不同文化中一直被广泛认可（Herdt, 1994; McNabb, 2017; Vincent & Manzano, 2017）。许多性别认同类别基于特定文化，因此难以在语言含义的层面上从相应的文化语境中翻译过来或对应到西方的性别范式中。在历史上，殖民者与具有非西方性别的原住民人群之间的互动仍然具有重要意义，因为文化抹杀以及种族歧视和顺性别本位（cisnormality）的交叉性，可能对原住民中多元性别者健康状况相关的社会决定性因素产生不利影响。从 20 世纪 50 年代开始，“（社会）性别”（gender）的概念被用于指代社会构建的、与当代西方语境下男性 / 男人 / 男性化以及女性 / 女人 / 女性化的二元模式相关的行为、活动、外观等方面的分类。然而，如今对于性别的理解已经更加广泛，包括许多相互关联但可区分的概念，如被赋予性别意义的生物学特征（sex）、性别角色、性别表达和性别认同（Vincent, 2020）。性别表达中，一些在传统意义上可能被理解为 “男性”、“女性” 或 “中性” 的形式，如今在任何性别身份的人身上都可以合理地表达出来，无论其是否为非二元性别者。例如，一位非二元性别者即使采用女性化的性别表达，也并不意味着以后一定会认同自己为女性，或接受与跨性别女性有关的治疗措施，如阴道成形术。一个出生时被指派为男性（AMAB）的非二元性别者可能穿着女性化的服装，使用 “她” 作为第三人称代词，但保留男性化的名字。既不应该把这样的性别非常规性视为须关切的问题，也不应该认为它反映了临床上的复杂状况。
与二元性别模型相比，将性别视作一个谱系的模型包含了更多的细节。然而，线性的谱系模型仍有很大的局限性，这可能会导致一些对于性别的不加分辨的过度概括。例如，尽管将 “二元选项”（男人 / 男性化，女人 / 女性化）置于这样一个连续体的两端十分直观，但这样做将男性气质与女性气质对立起来，没有考虑到性别中立的情况、男性气质和女性气质的同时表达，以及性别酷儿或非西方的性别概念。至关重要的是，医务人员不能将非二元性别视为跨性别男性（对于非二元 AFAB 人群）或跨性别女性（对于非二元 AMAB 人群）的 “不完整” 表现，或直接将其视作 “男女光谱上的某一点”；一些非二元性别者认为自己完全超越了男性 / 女性的二元对立。非线性的谱系表明，不应该为了将某个人定位于一个线性谱系上，而将不同人的性别表达、性别认同或性别肯定相关需求上的差异进行比较。此外，对性别表达的诠释是高度主观且取决于文化的。一个人可能将某物视为高度女性化，而另一个人可能持不同看法（Vincent, 2020）。对医务人员有益的做法是，避免对每个个体如何理解自身性别作出预设，并准备根据其对性别的个人理解以及这一理解与其性别认同、性别表达和任何医疗需求的密切关系来开展工作。
所有跨性别和多元性别（TGD）人群所经历的性别发展过程，无论其与性别二元的关系如何，似乎都有类似的主题（如产生意识、探索、意义的赋予、整合），但在跨性别和非二元性别群体内部和彼此之间，与这些过程相关的时间点、进展和个人经历各不相同（Kuper, Wright et al., 2018; Kuper, Lindley et al., 2019; Tatum et al., 2020）。社会文化和交叉性视角的背景有助于理解性别发展和社会过渡，包括理解个人体验如何被社会和文化背景所塑造，以及它们如何与身份认同及个人体验中的其他领域发生相互作用。
获取性别肯定照护的需求
一些非二元性别者寻求性别肯定照护，通过医疗必要的干预来缓解性别烦躁或不一致并提高对身体的满意度（参见 第二章 全球适用性 声明 2.1，医疗必要性声明）。一些非二元性别者可能觉得某种治疗对其来说是必要的，参见 第五章 成年群体的评估 （Beek et al., 2015; Jones et al., 2019; Köhler et al., 2018），而另一些人则不这么认为（Burgwal & Motmans, 2021; Nieder, Eyssel et al., 2020）；目前仍不清楚非二元性别者中寻求性别肯定照护的人数占比以及这些照护的具体目标。医务人员的职责，是提供有关现有医疗选项（及其是否可用）的信息，这些选项可能有助于缓解性别烦躁或不一致，并提高身体满意度，期间避免预设哪些治疗选择可能对特定个体最为适合。
获取（或不获取）性别肯定医疗干预（包括激素治疗和 / 或手术）的动机因人而异，且可能十分复杂（Burgwal & Motmans, 2021; Vincent, 2019, 2020），应该在做出对身体进行干预的决定之前共同加以探讨。无法基于一个人的性别角色、表达或认同预测其是否需要接受性别肯定的医疗项目。例如，一些跨性别女性不需要做阴道成形术，而一些 AMAB 的非二元性别者则可能需要并受益于这一治疗措施。此外，一些非二元性别者寻求的性别肯定照护与其从出生时受指派的性别到性别二元意义上另一性别之间的性别过渡途径密切相关（如对 AMAB 个体的雌激素疗法和阴道成形术），而这并不损害其非二元身份的真实性。
许多跨性别者在获得照护方面仍面临广泛的障碍，而非二元性别者似乎在获得心理健康和性别肯定的医疗保健方面面临的困难更为艰巨（Clark et al., 2018; James, 2016）。许多非二元性别者报告称自己有过与不肯定其非二元性别的医务人员接触的经历。在一些此类经历中，医务人员传达了一种观念，认为其性别并不真实合理，或对其提供照护在根本上更加困难（Valentine, 2016; Vincent, 2020）。医务人员可能对非二元性别人群抱有一种预设，即这一群体不需要或不希望接受性别肯定治疗（Kcomt et al., 2020; Vincent, 2020）；同时，为了获得治疗，非二元人群也感到了使其将自己表现为（在二元性别框架内的）跨性别男性或跨性别女性的压力（Bradford et al., 2019; Taylor et al., 2019）。非二元性别者时常会发现自己在向医务人员进行相关宣教，尽管医务人员主要依靠服务对象来汲取知识是不恰当的（Kcomt et al., 2020）。与跨性别男性和跨性别女性相比，Burgwal & Motmans（2021）发现，非二元性别者更害怕来自医务人员的偏见，对其所提供的服务信心不足，而且更难以知道应去何处寻求照护。欧洲和美国的研究表明，非二元性别者往往比二元的跨性别男性或跨性别女性更倾向于推迟照护，其中最常提及的原因是害怕接受对其需求不敏感或缺乏相应能力的治疗（Burgwal & Motmans, 2021; Grant et al., 2011）。与其他跨性别群体相比，非二元性别者向其医疗服务提供者表明其性别认同的可能性也更低（Kcomt et al., 2020）。
获得恰当程度支持的需求
为非二元性别者提供性别肯定的照护，不仅仅是提供具体的性别肯定干预措施（如激素治疗或手术），还包括支持非二元性别者的整体健康和发展。有研究采用了少数群体压力模型（minority stress model）并酌情调整，以从概念上理解跨性别人群所经历的与性别有关的压力因素如何与身体和心理健康上的弱势产生关联（Delozier et al., 2020; Testa et al., 2017）。非二元性别群体似乎同样承受着作为少数群体所带来的压力因素，但这些压力因素与跨性别男性和跨性别女性经历的压力既有相似之处又有不同点。Johnson（2020）报告称，非二元性别者尤其容易遭遇否定，例如，一些言辞或行为会传达一种观念，认为非二元身份不是 “真实的”，或者只是一种 “潮流” 或 “成长阶段” 的结果，而且非二元性别者似乎比跨性别男性和跨性别女性更不太可能让别人使用其正确的代称。类似地，非二元性别者也描述了对他人 “隐身” 的感觉（Conlin, 2019; Taylor, 2018），且一项研究发现，与青少年跨性别男性和跨性别女性相比，非二元性别青少年报告的自尊水平更低（Thorne, Witcomb et al., 2019）。
虽然许多 TGD 人群报告了歧视、迫害和社交拒绝的经历（James, 2016），包括青少年样本内的欺凌（Human Rights Campaign, 2018; Witcomb et al., 2019），但这些经历的普遍性可能在不同群体中有所不同，并且似乎受到其它交叉性特征的影响。例如，Newcomb（2020）发现跨性别女性和 AMAB 的非二元青少年遭遇的迫害水平高于跨性别男性和 AFAB 的非二元青少年，而 AMAB 的非二元青少年报告的创伤压力水平最高。在另一项研究中，Poquiz（2021）发现跨性别男性和跨性别女性比非二元性别者经历的歧视水平更高。这种交叉的复杂性，也可能导致了对非二元性别者、跨性别男性及跨性别女性之间身心健康进行比较的研究结果的变异性，其中一些研究表明非二元性别者的身心健康问题更多，另一些表明问题更少，还有一些表明各群体之间没有差异（Scandurra, 2019）。
鉴于非二元身份叙事相比二元导向的身份叙事更加少见，非二元性别者可能在探索和阐述其与性别有关的自我意识方面可用的资源较少。此类资源可能包括接触可以探索非二元身份的社群空间和人际关系，或使用能够用来更细致地考虑非二元体验的语言和概念（Bradford et al, 2018; Fiani & Han, 2019; Galupo et al, 2019）。目前临床指南正在开发中，来协助医疗服务提供者调整性别肯定的照护方法，以满足非二元性别者的独特体验（Matsuno, 2019; Rider, Vencill et al., 2019）。
针对非二元性别人群的性别肯定医疗干预
在特定的医疗干预没有既定先例的情况下，重要的是在考虑干预之前，向个人提供现有信息的概述，包括承认潜在的知识盲区。同样重要的是要全面探讨并记录所需的身体变化和实现手段上的局限性，以及任何特定干预措施是否会帮助个体表达其性别。
关于 AMAB 的非二元性别者的雌激素治疗，重要的是要注意，乳房发育的可能性是无法避免的（Seal, 2017）。虽然其发育很大程度上因人而异，但如果非二元性别者寻求与雌激素治疗相关的一些其它变化（如追求皮肤细腻和减少面部毛发生长），但不希望乳房发育或对其感到模棱两可，这一点应得到明确说明。同样，AFAB 的非二元性别者可能希望使用睾酮带来的一些变化，但不希望其他伴随的变化，那么应该认识到，如果需要面部毛发的生长，生殖器的生长是不可避免的（Seal, 2017）。服用睾酮带来的变化也可能包括不可逆的嗓音音调下降，尽管每个人的变化程度不同（Vincent, 2019; Ziegler et al., 2018）。另一种难以完成的诉求是希望嗓音音调下降的同时避免体毛增多。对于一些非二元性别者来说，脱毛是其性别肯定的一个非常重要的部分（Cocchetti, Ristori, Romani et al., 2020）。
如果停止激素治疗，并仍保留性腺，那么随着性腺激素再次发挥作用，许多身体变化将恢复到激素治疗前的状态，其中包括 AFAB 非二元性别者的闭经和体毛生长的逆转，以及 AMAB 非二元性别者的肌肉发育以及勃起功能障碍的减弱。其它一些变化将是永久性的，如 AFAB 非二元性别者的雄激素性脱发、生殖器生长和面部毛发生长，或 AMAB 非二元性别者的乳房发育（Hembree et al, 2017）。这些特征需要进一步的干预措施（如电针脱毛法或乳房切除）才能扭转，因此有时被描述为 “部分可逆”（Coleman et al., 2012）。由于在该群体中使用低剂量激素治疗的影响尚无充分研究，因此如果要使用低剂量激素治疗，必须考虑监测心血管风险和骨骼健康状况。参见 第十二章 激素治疗。
如果睾酮和雌激素两者相关的表达均不需要，可以考虑抑制雌激素和 / 或睾酮的产生。应讨论其对心血管风险增加、骨质疏松和抑郁症风险的影响，并采取措施减轻这些风险（Brett et al, 2007; Vale et al, 2010; Wassersug & Johnson, 2007）。参见 第九章 Eunuch 和 第十二章 激素治疗。医疗和 / 或社会过渡以及对激素和 / 或手术的探索都分别是彼此独立的，且每个人应该都可以获取，无论这个人是跨性别男性、跨性别女性，还是非二元性别者。
本章中的所有建议声明，都基于对证据的全面审查，对益处和危害的评估，服务提供者和服务对象的价值观和偏好，以及资源的消耗和可行性。在一些情况下，我们承认证据有限且 / 或服务可能无法获得，或并不理想。
建议声明
8.1 我们建议医务人员为非二元性别者提供肯定其性别体验的、个性化的评估和治疗。
8.2 我们建议医务人员可以在没有社会性别过渡的情况下，考虑对非二元性别者提供性别肯定的医疗干预（激素治疗或手术）。
8.3 我们建议医务人员即使在没有激素治疗的情况下也可考虑提供性别肯定的手术干预，除非需要激素治疗才能达到预期的手术效果。
8.4 我们建议医务人员在开始激素治疗或手术前，向非二元性别者提供有关激素治疗 / 手术对未来生育力的影响的相关信息，并讨论生育力保存的选项。
声明 8.1
我们建议医务人员为非二元性别者提供肯定其性别体验的、个性化的评估和治疗。
对非二元性别者进行个体化评估，首先要了解其如何感知自己的性别，以及这对其所寻求照护的目标有何影响。个人如何在概念上理解自己的性别相关体验，在不同的群体和文化中可能有所不同，并可能包含与其身份的其它交叉方面（如年龄、性倾向、种族、民族、社会经济地位、残障状况）相关的体验（Kuper et al., 2014; Subramanian et al., 2016）。
医务人员应该避免对任何服务对象的性别认同、表达或照护需求做出先验的假设，且应该注意到服务对象的非二元性别体验可能与评估和治疗相关的目标有关，也可能无关。应在多详细的程度上探讨一位来访者的性别认同，取决于其性别认同与治疗目标相关的程度。例如，当为一个与性别完全无关的问题寻求治疗时，只需确定正确的名字和人称代词就足够了（Knutson et al., 2019）。当处理一项与当前或过去的激素或手术状态有关的问题时，则可能需要更多的细节，即使该问题本身与性别并无关系。
临床环境需要具备包容性，体现性别的多样性，并肯定非二元性别者的性别体验，才能被认为具有在当地背景下开展工作的文化能力。确保医疗机构和服务提供者的信息（例如网站）、表格（例如接诊问卷）和其它材料能够包容非二元性别身份和体验，这能够体现出对非二元性别者的欢迎和认可（Hagen & Galupo, 2014）。使用自由文本填空来记录性别认同和人称代词比使用列表选项更具包容性。在接待处确保隐私性，（在有必要的文化背景下）在数据库中提供列出法律层面的姓名之外的替代选项，建立性别中立的洗手间，以及在等候室呼叫姓名时提供法律层面姓名之外的替代选项，也都是跨性别和多元性别（TGD）文化胜任力的范例（Burgwal et al., 2021）。在医疗环境中，在最初询问并使用姓名、人称代词和其它与性别有关用语方面的偏好并在此之后定期更新是很重要的，因为它们可能会随着时间和环境变化而发生改变。
鼓励医务人员采用注重个体的力量和韧性的方法。有越来越多的批评意见指出医务人员过度关注与性别有关的痛苦，但自我肯定和获得照护所带来的舒适、快乐和自我实现的体验也很重要（Ashley, 2019a; Benestad, 2010）。除了在必要时利用诊断来促进照护的获取外，也鼓励医务人员与服务对象合作探索更广泛意义上的潜在的性别相关体验，以及它们如何与治疗方案相关联（Motmans et al., 2019）。对于 TGD 人群而言，支持性关系、参与包含 “同类” 的社群以及身份自豪感等与韧性有关的因素是必须考虑的，因为它们与一系列积极的健康结果相关联（Bowling et al., 2019; Budge, 2015; Johns et al., 2018）。
意识到医务人员传统上用于评估跨性别人群中性别烦躁体验的工具存在局限性有重要意义，因为这些局限性对许多非二元性别者而言尤为凸出。其中一个问题是，大多数与性别有关的测量方法，如基于回忆的性别认同量表（Recalled Gender Identity Scale）及乌得勒支性别烦躁量表（Utrecht Gender Dysphoria Scale），都假定个体以二元方式体验其性别。虽然目前已经出现了一些新的测量方法，来试图更好地捕捉非二元性别者的体验（McGuire et al., 2018; McGuire et al., 2020），开放式的讨论更有可能能够为每个个体独特的性别烦躁体验和相关的照护需求提供更深入、更准确的理解。与之类似的是，虽然最新版的诊断类别（即 DSM-5 中的 “性别烦躁” 和 ICD-11 中的 “性别不一致”）试图囊括对性别有非二元体验的人，但它们可能未充分捕捉到性别相关痛苦体验的多样性和广泛的范围，特别是对于非二元性别人群而言。除了与个体的身体和外在表现（可能包括存在或不存在的特征）有关的痛苦外，痛苦还可能来自于其如何体验自己的性别，其性别在社会环境中被如何看待，以及与其性别相关的少数群体压力的体验（Winters & Ehrbar, 2010）。非二元性别者在这些方面的经历可能与跨性别男性或跨性别女性的经历相类似，也可能不同。
以人为中心的性别肯定照护方法包括具体讨论不同的干预措施可能如何改变（或不能改变）服务对象对其自身性别体验的舒适度，以及其性别如何为他人所感知。对非二元性别者而言，将其个人身份认同与现有医疗手段的局限性相协调可能会带来困难，也可能遇到社会环境对其性别表现存在困惑和拒绝接纳的状况（Taylor et al., 2019）。最近的研究表明，非二元性别者的医疗需求尤为多样化，有些报告需要在传统上通常与跨性别男性和女性相关的过渡过程有关的治疗，有些需要其它方法（如使用低剂量激素治疗及不进行激素治疗的情况下进行手术），有些对医疗干预缺乏兴趣，而有些对其需求感到模棱两可（Burgwal & Motmans, 2021; James et al., 2016）。鉴于与性别有关的经验和相关的需求可能在整个生命周期内产生变化，在将评估理解为一持续过程的概念尤为重要。鉴于治疗方案的种类和与治疗效果相关的知识仍在不断发展，服务对象将受益于那些能定期主动获取最新的知识并将其传达给服务对象的医务人员，对非二元性别者而言尤为如此。
声明 8.2
我们建议医务人员可以在没有社会性别过渡的情况下，考虑对非二元性别者提供性别肯定的医疗干预（激素治疗或手术）。
先前获得激素治疗和手术的要求，如 “以符合个人性别认同的性别角色生活”，并不能反映出许多 TGD 人群的真实生活体验（Coleman et al., 2012）。由于大多数当代西方文化中性别二元论根深蒂固，在大多数情况下，一个人通常只能被别人理解为男性或女性（Butler, 1993）。因此，非二元性别的实例和非二元的性别表达很少为人所见、为人所理解。这是因为人们几乎总是在二元性别的框架内理解性别相关的表现或线索（Butler, 1993）。目前，非二元性别者的性别很难通过与其性别表达相关的视觉线索（如服装、头发）可靠地加以识别。然而，通过混合或结合具有传统男性或女性内涵的文化标记，可以传达出性别中立或性别非常规的内涵。因为在大多数当代西方、全球北方的文化背景下，缺乏公认的 “非二元分类”，表现其非二元性别身份往往意味着必须与他人明确说明自己的性别，或利用可能被理解为性别非常规（但不一定是非二元）的线索。
由于这些原因，将医疗保健服务的获取置于一个人会经历 “社会性别过渡”（即 “以符合个人性别认同的性别角色生活”）的背景框架下理解，与许多 TGD 群体对于其自身及自身的性别过渡过程的实际理解方式是不一致的。对一些人而言，“以符合自己性别认同的性别角色生活” 并不涉及姓名、人称代词或性别表达的改变，尽管医疗干预可能是必要的。即使一个人能够以符合其性别认同的方式生活，如果不直接从这个人本人那里了解其如何理解自己这方面的体验，外部观察者很难评估这一点。在考虑是否接受性别肯定照护（如激素和手术）的条件时，对 “社会性别过渡” 的期望可能有害无益，而对 “社会性别角色过渡”“应该” 是什么样子的僵化期望，可能成为非二元性别者获取照护的障碍。逻辑上来说，并不存在某种要求，只有在一个人在法律层面上更改了名字、改变了身份文件上的性别标记或者穿或不穿特定的衣物时，才能进行性别肯定的医疗干预措施。非二元性别者难以获得法律文件对其性别的认可，这可能会对其心理健康或幸福感产生负面影响（Goetz & Arcomano, 2021）。若能在获得（或保留）偏好的性别标记方面得到具体的帮助，TGD 人群会因而获益。要求一个人在其生活的所有圈子（家庭、工作、学校等）中披露其性别认同以获得医疗服务，可能并不符合其目标，并且如果这样做不甚安全的话，还可能使其处于危险之中。
声明 8.3
我们建议医务人员即使在没有激素治疗的情况下也可考虑提供性别肯定的手术干预，除非需要激素治疗才能达到预期的手术效果。
对于诸多的手术干预，“先激素后手术” 的过程是一种可能的选择。有些非二元性别者会寻求性别肯定的手术治疗，以缓解性别不一致、提高身体满意度（Beek et al., 2015; Burgwal & Motmans, 2021; Jones et al., 2019; Koehler et al., 2018），但不希望接受激素治疗，或因其它医疗原因无法接受激素治疗（Nieder, Eyssel et al., 2020）。目前，有多少比例的非二元性别者适用于这类选项尚不明确。
一种可能与非二元性别者（而不是跨性别男性或顺性别女性）有特定联系的手术是针对未使用睾酮的 AFAB 非二元性别者的乳房切除术，尽管睾酮不是这类手术的必要条件，而一些 AFAB 非二元性别者可能需要缩小乳房（McTernan et al., 2020）。一个可能需要至少一段时间激素治疗的手术例子是阴蒂释放术，它可以进一步延长由睾酮增大的阴蒂。关于各种手术是否需要激素治疗的详细情况，参见 第十三章 手术及术后护理。涉及内生殖器的手术包括子宫切除术、单侧或双侧输卵管卵巢切除术和阴道切除术。这些手术都不需要激素治疗，但对于那些接受全性腺切除术的人而言，建议进行激素替代治疗（使用雌激素和 / 或睾酮）以防止对心血管和肌肉骨骼系统产生不良影响（Hembree et al., 2017; Seal, 2017）。对于阴茎成形术，虽然其本身没有对睾酮治疗的最短时间的要求，但阴蒂和小阴唇的男性化发育（或未有这种发育）可能会影响手术技术的选择，并影响手术方案。更多相关信息参见 第十三章 手术及术后护理。
AMAB 的非二元性别个体应被告知，之前没有雌激素治疗历史的情况下，在手术后开始使用雌激素治疗，可能对手术结果有一定的（可能不利的）影响（Kanhai, Hage, Asscheman et al., 1999; Kanhai, Hage, Karim et al., 1999）。要求进行双侧睾丸切除术的 AMAB 非二元性别者不需要雌激素治疗来达到更好的效果（Hembree et al., 2017）。在这些情况下，告知服务对象激素替代疗法（雌激素和 / 或睾酮）在防止对心血管和肌肉骨骼系统的不利影响方面的风险和益处，以及替代治疗方案如补充钙及维生素 D 以防止骨质疏松症，是一种较好的做法（Hembree et al., 2017; Seal, 2017; Weaver et al., 2016）。对于那些选择放弃激素替代治疗的人，参见 第九章 Eunuch。对于阴道成形术，应告知如果使用了带毛的皮片和皮瓣，缺乏睾酮阻断疗法可能会导致术后阴道内毛发生长（Giltay & Gooren, 2000）。
AMAB 非二元性别者的其他手术要求包括保留阴茎的阴道成形术、保留单侧或双侧睾丸的阴道成形术，以及以去除外生殖器性征为目的的手术（即阴茎切除术、阴囊切除术、睾丸切除术等）。建议外科医生和寻求治疗的个体进行沟通，以了解其目标和期望，以及意图（或要求）进行的手术的益处和局限性，从而在个性化的基础上做出决定，并与其他参与其中的医疗服务提供者合作（如有）。
声明 8.4
我们建议医务人员在开始激素治疗或手术前，向非二元性别者提供有关激素治疗 / 手术对未来生育力的影响的相关信息，并讨论生育力保存的选项。
所有寻求性别肯定激素疗法的非二元性别者都应得到关于生育选项的信息和指导（Hembree et al, 2017; De Roo et al, 2016; Defreyne, Elaut et al, 2020; Defreyne, van Schuvlenbergh et al, 2020; Nahata et al, 2017; Quinn et al, 2021）。在开始治疗之前，讨论激素治疗对生育力的潜在影响十分重要。这种讨论应包括生育力保存的选项，若停止激素治疗生育力可能或无法恢复的程度，以及激素治疗本身无法实现避孕这一事实。更多相关信息参见 第十六章 生殖健康。
最近的研究表明，非二元性别者更难以获取照护，且其对可能的干预措施的需求更难以得到关注（Beek et al., 2015; Taylor et al., 2019）。因此有理由相信，任何多元性别的个体都应该得到关于当前生育力保存的选项和技术手段的信息，最好是在开始激素治疗之前，因为激素暴露可能会对精子或卵子的质量产生影响（Hamada et al., 2015; Payer et al., 1979）。然而，也绝不应该排除在此之后进行咨询和寻求更多信息的可能性，因为有证据表明，已使用雌激素和睾酮的人仍有生育的可能（Light et al., 2014）。非二元或多元性别个体做出不需要生育力保存或相关咨询的决定不应作为拒绝或推迟进行激素治疗的理由。