第七章 儿童
下述照护指南的内容涉及青春期前多元性别儿童的相关方面，内容基于现有研究、伦理原则和积累的专家共识。这些指南的基本原则包括：
- 童年期的多元性别特质是人类一般发展过程中的可预期的方面（Endocrine Society and Pediatric Endocrine Society, 2020; Telfer et al., 2018）；
- 童年期的多元性别特质不是病理性的，也不属于心理健康障碍（Endocrine Society and Pediatric Endocrine Society, 2020; Oliphant et al., 2018; Telfer et al., 2018）；
- 不能总是认为儿童的多元的性别表达反映了跨性别身份认同或性别不一致（Ehrensaft, 2016; Ehrensaft, 2018; Rael et al., 2019）；
- 具有儿童性别照护专业知识的心理健康专业人士（Mental health professional, MHP）的指导，有助于促进积极适应行为并有助于随着时间推移识别性别相关需求（APA, 2015; Ehrensaft, 2018; Telfer et al., 2018）；
- 针对儿童多元性别特质的扭转治疗（即，任何通过语言和 / 或行动来迫使多元性别儿童认同其出生时受指派性别或做出符合这一性别的行为的 “治疗” 尝试）都是有害的，我们谴责使用扭转治疗的行为（APA, 2021; Ashley, 2019b, Paré, 2020; SAMHSA, 2015; Telfer et al., 2018; UN Human Rights Council, 2020）。
在本章中，医务人员（HCP）一词被广泛用于指代那些为多元性别儿童提供服务的专业人员。与青春期青少年和成人不同，未到青春期的多元性别儿童不符合进行医疗干预的条件（Pediatric Endocrine Society, 2020）；所以，当需要专业意见时，最可能提供支持的是专长于心理社会支持和性别发展的医务人员。因此，本章的重点将关注符合儿童发展状况的社会心理实践，尽管其他医务人员（如儿科医生和家庭医生）在为多元性别儿童及其家人提供专业服务时，本章的指南也可能有价值。
本章采用 “多元性别特质” 这一术语，因为在青春期前的儿童中，性别发展轨迹无法预测并可能随时间推移而变化（Steensma, Kreukels et al., 2013）。同时，本章认识到有些儿童会在早期表达出与出生时受指配的性别不符的性别认同，并且这种性别认同将稳定存在（Olson et al., 2022）。“多元性别特质” 一词涵盖二元和非二元的跨性别儿童，以及最终不会在将来认同为跨性别的多元性别儿童。用词本身与文化密切相关，并随着时间的推移而演变。因此，本章采用的术语可能会过时，而我们将来可能会找到更好的描述方式。
本章描述了相关的各方面医疗必要的照护，旨在促进儿童福祉和满足儿童的性别相关需求（参见 第二章 全球适用性 声明 2.1，医疗必要性声明）。本章呼吁所有人尽可能采用这些指南。在某些情况下或地点中，所建议的资源可能不完全可用。缺乏资源的医务人员 / 团队须努力满足这些标准。但是，如果由于不可避免的限制，这些建议的某些部份不适用，也不应对提供目前可用的最佳服务造成阻碍。在某些资源不全的地区，选择不实施可能有益的照护服务会对儿童不利（Murchison et al., 2016; Telfer et al., 2018; Riggs et al., 2020）。总的来说，应当将最大化儿童的收益放在首位。
大量经验心理学文献表明，早期童年经历通常为终身风险和 / 或心理韧性模式奠定基础，并对发展的轨迹造成影响，使其或多或少地有助于幸福和积极的生活质量的提高（Anda et al., 2010; Masten & Cicchetti, 2010; Shonkoff & Garner, 2012）。总的来说，现有的研究表明，与年龄相当的顺性别同侪相比，多元性别的青少年由于遭受有害的经历（包括与多元性别特质相关的社会的排斥和其它严厉刻薄的、对其不接受的社交互动行为所带来的创伤和虐待）而更容易出现心理问题（Ristori & Steensma, 2016; Barrow & Apostle, 2018; Giovanardi et al., 2018; Gower, Rider, Brown et al., 2018; Grossman & D'Augelli, 2006; Hendricks & Testa, 2012; Reisner, Greytak et al., 2015; Roberts et al., 2014; Tishelman & Neumann-Mascis, 2018）。此外，文献表明，多元性别身份得到广泛接受的青春期前儿童通常适应力良好（Malpas et al., 2018; Olson et al., 2016）。儿童评估和治疗通常强调生态学方法，认识到儿童需要在其经常出现的所有环境中保持安全和得到培养（Belsky, 1993; Bronfenbrenner, 1979; Kaufman & Tishelman, 2018; Lynch & Cicchetti, 1998; Tishelman et al., 2010; Zielinski & Bradshaw, 2006）。因此，本章的观点基于基本的心理学文献和对多元性别儿童的独特风险的认识，强调在性别照护中全程整合生态学方法以理解其需求及促进积极心理健康。这种观点优先考虑儿童在其发展过程中的幸福感和生活质量。此外，本章同时吸纳了这一为上述大量心理研究所支持的观点，即针对青春期前儿童的心理社会性别认同肯定照护（Hidalgo et al., 2013）提供了一个机会窗口，以建立一种能够维持幸福感并为儿童提供支撑的生活轨迹，即使时间推移直至过渡至青少年期。这种方法有可能减少跨性别和多元性别（TGD）青少年面临的一些常见心理健康风险，如文献所常常描述的那样（Chen et al., 2021; Edwards-Leeper et al., 2017; Haas et al., 2011; Leibowitz & de Vries, 2016; Reisner, Bradford et al., 2015; Reisner, Greytak et al., 2015）。
发展心理学研究的重点之一是基于青春期前儿童的一般人群理解儿童早期性别发展的各个方面。这些研究通常基于这样的假设，即研究参与者是顺性别的（Olezeski et al., 2020）。研究报告称一般人群通常在学龄前阶段就已经建立稳定的性别认同，但其中可能绝大部分不属于多元性别人群（Kohlberg, 1966; Steensma, Kreukels et al., 2013）。最近的发展研究表明，多元性别特质可以在青春期前幼儿中观察和识别出来（Fast & Olson, 2018; Olson & Gülgöz, 2018; Robles et al., 2016）。尽管如此，该领域的实证研究还很有限，目前尚无心理测量学上的评估工具能够可靠且 / 或充分地确定青春期前儿童对其自身性别和 / 或与性别相关的需求与偏好（Bloom et al., 2021）。因此，本章强调采用细致而个性化的临床方法进行性别评估的重要性，这与各个指南和文献的建议相一致（Berg & Edwards-Leeper, 2018; de Vries & Cohen-Kettenis, 2012; Ehrensaft, 2018; Steensma & Wensing-Kruger, 2019）。研究和临床经验表明，对于某些学龄前儿童，多元性别特质可能是流动的；没有可靠的手段来预测个体儿童的性别演变（Edwards-Leeper et al., 2016; Ehrensaft, 2018; Steensma, Kreukels et al., 2013），并且特定儿童的性别相关需求可能会在其整个童年时期发生变化。
理解 “评估”（assessment）（有时与 “评价”（evaluation）同义）一词的含义很重要。评估可以在多种背景下进行（Krishnamurthy et al., 2004），包括在紧急情况下进行的快速评估（例如，当孩子可能有自杀倾向时进行的安全评估）和集中评估（在家庭存在具体的问题时，且通常在相对短暂的咨询中进行评估）（Berg & Edwards-Leeper, 2018）。评估一词也常用于 “诊断评估”（diagnostic assessment），也称为 “初诊”（intake），其目的是确定是否存在可以诊断和 / 或可以从治疗过程中获益的问题。本章重点关注有助于了解儿童及其家庭的需求和目标的综合评估（APA, 2015; de Vries & Cohen-Kettenis, 2012; Srinath et al., 2019; Steensma & Wensing-Kruger, 2019）。这种心理社会评估并非对所有多元性别儿童都是必要的，但可能由于多种原因而被要求执行。评估对于支持多元性别儿童及其家庭可能是一次有益的机会。评估中需要认识到，若家庭动力学状况接纳孩子的多元性别特质，并在必要时得到育儿指导，孩子会因此获益。若家庭在考虑多元性别特质的前提下寻求全面理解孩子的性别和心理健康需求，进行综合评估是适当的。
在此情况下，应该考虑家庭成员的心理健康问题、家庭动力学状况以及社会和文化背景，所有这些都会对多元性别的孩子造成影响（Barrow & Apostle, 2018; Brown & Mar, 2018; Cohen-Kettenis et al., 2003; Hendricks & Testa, 2012; Kaufman & Tishelman, 2018; Ristori & Steensma, 2016; Tishelman & Neumann-Mascis, 2018）。下文将进一步阐述。
对于为多元性别儿童提供服务的医务人员，重要的是要努力理解孩子和家庭的身份和经历的各个方面，如种族、民族、移民 / 难民身份、宗教、地理和社会经济因素等，并在临床互动中对文化背景保持尊重和敏感性（Telfer et al., 2018）。存在许多可能与文化和性别有关的因素，包括宗教信仰、性别相关的期望，以及多元性别特质被接受的程度（Oliphant et al., 2018）。多元性别特质、社会文化多样性和少数群体身份之间的交叉既可能是力量的源泉，也可能带来社会压力，或者两者兼具（Brown & Mar, 2018; Oliphant et al., 2018; Riggs & Treharne, 2016）。
每个孩子、其家庭成员和家庭动力学状况都是独特的，可能包含许多不同的文化和信念模式。因此，各学科的医务人员应避免因可能不正确或有偏见的预设观念而产生刻板印象（例如，从属于反对接受多元性别特质的宗教组织的家庭必然不支持其孩子的多元性别特质）（Brown & Mar, 2018）。相反，重要的是以开放的心态接触每个家庭，理解每个家庭成员和家庭模式的独特性。
本章中的所有建议声明，都基于对证据的全面审查，对益处和危害的评估，服务提供者和服务对象的价值观和偏好，以及资源的消耗和可行性。在一些情况下，我们承认证据有限且 / 或服务可能无法获得，或并不理想。
建议声明
7.1 我们建议为多元性别儿童提供服务的医务人员，接受性别发展和儿童多元性别特质方面的培训，具备相应专业技能，并了解有关一生各个阶段中多元性别特质的一般知识。
7.2 我们建议为多元性别儿童提供服务的医务人员在涉及所有发展谱系的一般性的儿童和家庭心理健康领域接受理论和循证的培训并培养专业技能。
7.3 我们建议医务人员在为存在孤独症 / 神经多样性的多元性别儿童提供服务时，接受孤独症谱系障碍和其它神经多样性方面的培训并培养专业技能，或与具有相关专业技能的专家合作。
7.4 我们建议为多元性别儿童提供服务的医务人员参加与多元性别儿童和家庭有关的继续教育。
7.5 我们建议为多元性别儿童进行评估的医务人员在评估过程中从多个渠道获取并整合信息。
7.6 我们建议为多元性别儿童进行评估的医务人员考虑相关的发展因素、神经认知功能和语言能力。
7.7 我们建议为多元性别儿童进行评估的医务人员考虑那些可能限制儿童和 / 或家人 / 照顾者准确报告其性别认同 / 性别表达的因素。
7.8 我们建议家人和医务人员在认为这将有益于儿童和 / 或家人的幸福感和发展时，能为多元性别儿童及其家人 / 照顾者提供咨询和 / 或心理治疗。
7.9 我们建议为多元性别儿童及其家人 / 照顾者提供咨询和 / 或心理治疗的医务人员与其他对孩子重要的环境和个人合作，以促进孩子的心理韧性和情感健康。
7.10 我们建议为多元性别儿童及其家人 / 照顾者提供咨询和 / 或心理治疗的医务人员，向双方提供适龄的关于性别发展的心理教育。
7.11 我们建议医务人员在接近青春期时向多元性别儿童及其家人 / 照顾者提供有关可能的性别肯定医疗干预，这些措施对未来生育力的影响，以及生育力保存的选项等信息。
7.12 我们建议家长 / 照顾者和医务人员向那些希望被认同为与其内在性别认同相符的性别的儿童给予支持性的回应。
7.13 我们建议医务人员和家长 / 照顾者在青春期前的年龄段支持孩子继续探索自己的性别，无论是否进行社会过渡。
7.14 我们建议医务人员与正在考虑社会过渡的家庭探讨社会过渡的潜在益处和风险。
7.15 我们提议医务人员考虑与其他专业人员和组织合作，促进多元性别儿童的福祉，并尽可能减少其可能面临的困难。
声明 7.1
我们建议为多元性别儿童提供服务的医务人员，接受性别发展和儿童多元性别特质方面的培训，具备相应专业技能，并了解有关一生各个阶段中多元性别特质的一般知识。
医务人员在为多元性别儿童提供服务前，应获得并保持与其专业范围相关的必要培训和资格认证。这包括获得相应的国家和 / 或地区认可的法定机构颁发的执业许可和 / 或认证。我们了解不同国家和 / 或地区的专业资格认证和监管细节存在差异。重要的是，仅仅具备基本的职业许可与认证未必足够，因为医务人员只有专门在儿童性别发展和多元性别方面接受了深入培训和监督，才能提供适当的照护。
声明 7.2
我们建议为多元性别儿童提供服务的医务人员在涉及所有发展谱系的一般性的儿童和家庭心理健康领域接受理论和循证的培训并培养专业技能。
医务人员应该接受针对从婴幼儿期到青春期各个发展阶段的一般儿童和家庭心理健康方面的培训和督导，包括循证的评估和干预方法。多元性别特质不是一种心理健康障碍；然而，正如上文所引述的，我们知道由于性别少数群体压力等因素，多元性别儿童的心理健康可能受到不良影响（Hendricks & Testa, 2012），而这可能通过探索和支持得以改善；因此，心理健康方面的专业技能是极其重要的。为儿童提供服务是一项复杂的任务，需要理解儿童在各个年龄段的发展需求，理解影响儿童福祉的家庭内外部因素（Kaufman & Tishelman, 2018），以及全面评估孩子是否感到不快乐或经历了重大心理健康困难，无论是否与性别相关。研究表明，多元性别儿童群体中存在高水平的不良经历和创伤，包括易受拒绝甚至遭到虐待（APA, 2015; Barrow & Apostle, 2018; Giovanardi et al., 2018; Reisner, Greytak et al., 2015; Roberts et al., 2012; Tishelman & Neumann-Mascis, 2018）。医务人员需要意识到存在不良经历的可能性，并启动有效的干预措施，以预防潜在的伤害并增进其幸福感。
声明 7.3
我们建议医务人员在为存在孤独症 / 神经多样性的多元性别儿童提供服务时，接受孤独症谱系障碍和其它神经多样性方面的培训并培养专业技能，或与具有相关专业技能的专家合作。
孤独症儿童以及其他神经多样性儿童的多元性别体验可能会带来额外的临床复杂性（de Vries et al., 2010; Strang, Meagher et al., 2018）。例如，孤独症儿童可能难以仅靠自己表达其性别相关需求，并以高度个体化的方式进行沟通（Kuvalanka et al., 2018; Strang, Powers et al., 2018）。这些孩子往往在沟通和思维方式方面存在差异，因而可能对与性别相关的经验有不同的解释。由于其独特需求，多元性别的神经多样性儿童可能面临很高的被误解的风险（即其表达被错误地诠释）。因此，为这些孩子提供支持的专业人员可以通过接受孤独症和相关神经发育表现方面的培训并培养相关专业技能，以及 / 或与孤独症专家合作，来提供最佳的服务（Strang, Meagher et al., 2018）。这样的培训特别有意义，因为研究已经证实多元性别青少年比一般人群有更高的孤独症发病率（de Vries et al., 2010; Hisle-Gorman et al., 2019; Shumer et al., 2015）。
声明 7.4
我们建议为多元性别儿童提供服务的医务人员参加与多元性别儿童和家庭有关的继续教育。
关于多元性别儿童和家庭的持续专业发展可以通过多种方式获得，包括阅读（期刊文章、书籍、涉及性别相关知识的专业组织的关联网站），参加线上和线下培训，以及加入同行督导 / 咨询小组（Bartholomaeus et al., 2021）。
持续的培训包括：
- 持续跟进关于青春期前儿童和一生中各个阶段性别发展和多元性别特质现有相关的最新研究动态；
- 持续跟进多元性别儿童和家庭评估、支持和治疗方法的最佳实践发展。
这是一个相对较新的实践领域，而随着新的信息从科学研究和其它渠道不断涌现，医务人员必须进行相应的调整（Bartholomaeus et al., 2021）。
声明 7.5
我们建议为多元性别儿童进行评估的医务人员在评估过程中从多个渠道获取并整合信息。
如果家庭和 / 或医务人员提出要求，全面评估可有助于制定干预建议，以便在需要时改善儿童和其他家庭成员的福祉。在孩子和 / 或其家人 / 监护人已经与服务提供者协调，认为某种类型的干预会有帮助的情况下，此类评估可能是有用的。评估或干预措施不应作为暗中或公开阻碍孩子多元性别表达或身份的手段。相反，如有经过适当培训的服务提供者，评估可以成为一种有效的手段以更好地了解如何支持孩子及其家庭，而不偏向于任何特定的性别认同或表达。在这样的评估中可以通过合作的方式促进孩子的性别健康、幸福感和自我实现，因而评估对某些孩子及其家庭而言可能至关重要。
一项全面的评估可以促进形成个体化的计划，以帮助多元性别的未成年儿童和家庭成员（de Vries & Cohen-Kettenis, 2012; Malpas et al., 2018; Steensma & Wensing-Kruger, 2019; Telfer et al., 2018; Tishelman & Kaufman, 2018）。在这种评估中，整合来自多个来源的信息十分重要，以便：
- 最好地了解孩子的性别需求并提出建议；以及
- 确定孩子、家人 / 照顾者和社群具有优势和可以提供支持的领域，尤其是针对孩子的性别状态和发展以及孩子、其家人 / 照顾者及环境的风险和疑虑而言。
出于评估和计划进行支持 / 干预的目的，可能采用包括该儿童、家长 / 照顾者、远亲、兄弟姐妹、学校人员、医务人员、社群、更广泛的文化和法律背景以及其他必要来源等多个信息来源（Berg & Edwards-Leeper, 2018; Srinath, 2019）
进行多元性别儿童评估的医务人员需要探讨性别相关问题，但也必须依照上述的生态模型，从广泛的视角考虑儿童和环境（Bronfenbrenner, 1979），以充分了解影响儿童幸福感和带来性别方面的支持和风险的领域的因素（Berg & Edwards-Leeper, 2018; Hendricks & Testa, 2012; Kaufman & Tishelman, 2018; Tishelman & Neumann-Mascis, 2018）。这包括了解儿童 / 家庭曾经历的以及环境中目前存在的优势和挑战。鼓励医务人员在评估多元性别儿童时，根据孩子和家庭的需要和情况，考虑整合多个评估领域。尽管以下列出的某些领域不直接涉及孩子的性别（请参见下面的第 7-12 项），但根据临床判断，在性别评估中需要考虑这些领域，从而得以全面地了解可能影响孩子幸福感的复杂因素网络，包括与性别健康相关的因素；同时须符合最佳的评估实践（APA, 2015; Berg & Edwards-Leeper, 2018; Malpas et al., 2018），并在需要时开展多方位干预。
总结相关的研究和临床专业知识，评估的领域包括：
- 孩子声称的性别认同和性别表达，包括目前和历史上的；
- 有证据表明孩子表现出烦躁和 / 或性别不一致；
- 各方面的优势和挑战，涉及孩子、家庭、同侪和其他人对多元性别特质的信念和态度以及对孩子的接受和支持；
- 孩子和家庭因孩子的多元性别特质而经历的性别少数群体压力以及拒绝或敌意；
- 社会环境中对多元性别特质的支持程度（如学校、宗教社群、延伸家庭）；
- 对与孩子的性别有关的冲突，和 / 或其家长 / 照护者 / 兄弟姐妹的与孩子的多元性别特质相关的、令人担忧的行为有关的冲突进行的评估；
- 孩子的心理健康、交流或认知方面的优势或挑战、神经多样性或造成重大功能障碍的行为问题；
- 相关的医疗和发育史；
- 造成风险的领域（如家庭暴力或社群暴力、任何形式的儿童虐待、创伤史、安全状况以及在同侪中或在其他环境中的受迫害情况、自杀倾向）；
- 同时出现重大的家庭压力因素，例如慢性病或绝症、无家可归或贫困；
- 家长 / 照顾者或兄弟姐妹的造成重大功能障碍的心理健康或行为问题；以及
- 孩子和家庭的优势和挑战。
结合多种形式的信息收集而开展的全面评估有助于理解特定儿童和家庭在多种环境（如家庭或学校）中的需求、优势、保护因素和风险。综合收集信息的方法通常包括：
- 与孩子、家庭成员和其他人（如教师）进行的结构化和非结构化面谈；
- 由照顾者和孩子完成的、与性别相关的标准化测量，孩子的总体幸福感，认知和交流技能，发育障碍 / 残疾，家长 / 照顾者、兄弟姐妹、延伸家庭和同侪的支持和接纳程度，家长压力，童年逆境史，或其它相关问题（APA, 2020; Berg & Edwards-Leeper, 2018; Kaufman & Tishelman, 2018; Srinath, 2019）。
根据家庭特征和 / 或儿童的发展特点，信息收集的方法也可能会从以下几个方面受益：
- 儿童和 / 或家庭观察，包括结构化和非结构化观察；
- 结构化和视觉支持（visually supported）的评估技术（工作表、自画像、家庭绘画等）（Berg & Edwards-Leeper, 2018）。
声明 7.6
我们建议为多元性别儿童进行评估的医务人员考虑相关的发展因素、神经认知功能和语言能力。
与成人不同，儿童在包括认知、社会、情感和生理在内的多个领域尚在发展过程中。考虑到由此带来的评估的复杂性，必须考虑儿童的发展状况，并根据儿童个体的能力调整评估和互动方法。这包括根据孩子的发展阶段和能力（学龄前儿童、学龄期、青春期前期）定制评估内容，其中包括了使用优先考虑儿童舒适度、语言技能和自我表达方式的语言和评估方法（Berg & Edwards-Leeper, 2018; Srinath, 2019）。例如，在进行评估时，应考虑相关的发展因素，如神经认知差异（如孤独症谱系障碍）和接受性及表达性语言技能。医务人员在不具备特殊技能的情况下，可能需要咨询专家以获得相应的指导（Strang et al., 2021）。
声明 7.7
我们建议为多元性别儿童进行评估的医务人员考虑那些可能限制儿童和 / 或家人 / 照顾者准确报告其性别认同 / 性别表达的因素。
在对多元性别的儿童和家庭进行评估时，医务人员需要考虑到一系列发展、情感和环境因素，这些因素可能会限制儿童、照顾者、兄弟姐妹或其他人的陈述，或影响这些人与性别相关的信念体系（Riggs & Bartholomaeus, 2018）。与所有儿童心理评估一样，环境和家人 / 照顾者的反应（如惩罚）以及认知和社会因素可能会影响孩子对直接讨论某些因素（包括性别认同和相关问题）的舒适度和 / 或能力（Srinath, 2019）。同样地，家庭成员可能会感到受到限制，无法自由表达其疑虑和想法，这取决于家庭冲突、家庭动力学状况或其他影响因素（如文化 / 宗教，以及来自家族的压力）（Riggs & Bartholomaeus, 2018）。
声明 7.8
我们建议家人和医务人员在认为这将有益于儿童和 / 或家人的幸福感和发展时，能为多元性别儿童及其家人 / 照顾者提供咨询和 / 或心理治疗。
心理治疗的目标绝不应该是改变孩子的性别认同（APA, 2021; Ashley, 2019b; Paré, 2020; SAMHSA, 2015; UN Human Rights Council, 2020），无论是隐蔽还是公开地。并非所有多元性别的儿童或其家人都需要心理健康专业人士的介入，因为多元性别特质不是心理健康障碍（Pediatric Endocrine Society, 2020; Telfer et al., 2018）。然而，当存在心理痛苦或家长表达了疑虑以求改善心理社会健康并防止进一步的痛苦时，寻求心理治疗通常是合适且有帮助的（APA, 2015）。以下是考虑为多元性别儿童和及其家人寻求心理治疗的一些常见原因 ：
- 孩子在性别认同方面存在显著的冲突、困惑、压力或痛苦，或需要一个安全的空间来探索自己的性别（Ehrensaft, 2018; Spivey & Edwards-Leeper, 2019）；
- 孩子面临外部压力，要求其以与自我认知、愿望和信念相冲突的方式表达性别（APA, 2015）；
- 孩子面临心理健康问题，无论是否与性别有关（Barrow & Apostle, 2018）；
- 孩子能够通过增强心理韧性而更好地面对针对其性别认同或表达的负面环境反应（Craig & Auston, 2018; Malpas et al., 2018）；
- 孩子可能正在经历心理健康和 / 或环境问题，包括家庭系统问题，而这些问题可能被误认为是性别一致或不一致问题（Berg & Edwards-Leeper, 2018）；
- 孩子表示希望接触心理保健专家以获得与性别有关的支持。
在这些情况下，心理治疗将侧重于支持孩子，并认识到需要根据情况将孩子的家长 / 照顾者和潜在的其他家庭成员纳入这一过程中（APA, 2015; Ehrensaft, 2018; McLaughlin & Sharp, 2018）。除非存在禁忌，否则家长 / 照顾者在一定程度上参与青春期前儿童的心理治疗过程是非常有帮助的，因为家庭因素往往是儿童幸福感的核心。虽然在涉及多元性别儿童的研究中尚未得到深入探讨，但关注兄弟姐妹与多元性别儿童之间的关系可能非常重要（Pariseau et al., 2019; Parker & Davis-McCabe, 2021）。
医务人员应该采用量身定制的干预措施，旨在：
- 培养保护性的社交和情绪应对技能，以在儿童的性别认同和 / 或表达面临潜在负面反应时增强心理韧性（Craig & Austin, 2016; Malpas et al., 2018; Spencer, Berg et al., 2021）；
- 合作解决社交问题，以减少性别少数群体压力（Barrow & Apostle, 2018; Tishelman & Neumann-Mascis, 2018）；
- 加强对孩子和 / 或直系和延伸家庭成员的环境支持（Kaufman & Tishelman, 2018）；
- 为孩子提供进一步理解其内在性别体验的机会（APA, 2015; Barrow & Apostle, 2018; Ehrensaft, 2018; Malpas et al., 2018; McLaughlin & Sharp, 2018）。
当需要时，医务人员与多元性别儿童及其家庭建立持久关系是有益的。这使得儿童 / 家庭能够在整个童年期建立长期的信任关系，而医务人员也可以在儿童成长并出现不同的挑战或需求时，为儿童 / 家庭提供支持和指导（Spencer, Berg et al., 2021; Murchison et al., 2016）。除上述之外，在资源允许的情况下，对于神经多样性儿童，具备同时处理神经发育差异和性别问题技能的医务人员是最合适的（Strang et al., 2021）。
如文献所述，在很多情况下，青春期前儿童的家长 / 照顾者、兄弟姐妹和扩展家庭成员自身可能会寻求心理治疗（Ehrensaft, 2018; Malpas et al., 2018; McLaughlin & Sharp, 2018）。如下所述，一位或多位家庭成员寻求此类治疗的常见动机是：
- 希望了解性别发展的知识（Spivey & Edwards-Leeper, 2019）；
- 对孩子的性别认同和 / 或表达感到十分困惑或有显著的压力（Ashley, 2019c; Ehrensaft, 2018）；
- 需要就与多元性别儿童有关的情绪和行为问题获得指导（Barrow & Apostle, 2018）；
- 需要在家庭外（如学校、体育、营地）营造认同的环境时获得支持（Kaufman & Tishelman, 2018）；
- 寻求协助以便在社会过渡方面做出知情决策，如怎样以最优的方式促进孩子的性别发展和健康（Lev & Wolf-Gould, 2018）；
- 就如何处理来自他人（包括政治实体和相应的法律）的非难寻求指导，特别是针对家人对多元性别孩子的支持（由于其性别肯定决策，家长 / 照顾者可能遭到来自社会环境的负面反应，有时可能包括排斥、骚扰或虐待等行为）（Hidalgo & Chen, 2019）；
- 寻求应对自身对孩子的性别认同的情绪反应和需求，包括对孩子多元性别特质感到的悲痛和 / 或对孩子目前和未来幸福的恐惧或焦虑（Pullen Sansfaçon et al., 2019）；
- 孩子的多元性别特质而在情感上感到苦恼和 / 或与其他家庭成员发生冲突（如果需要，医务人员可以为家长 / 照顾者、兄弟姐妹和延伸家庭成员提供单独的治疗时段，以提供支持、指导和 / 或心理教育）（McLaughlin & Sharp, 2018; Pullen Sansfaçon et al., 2019; Spivey & Edwards-Leeper, 2019）。
声明 7.9
我们建议为多元性别儿童及其家人 / 照顾者提供咨询和 / 或心理治疗的医务人员与其他对孩子重要的环境和个人合作，以促进孩子的心理韧性和情感健康。
根据上述生态学模型以及个人 / 家庭情况，在适当情况下，医务人员可优先与孩子生活中的其他重要的人（如教师、教练、宗教领袖）合作，从而在不同环境下（如学校环境、体育和其他娱乐活动中、宗教活动中）促进情感和身体安全，这可能会带来极大的帮助（Kaufman & Tishelman, 2018）。治疗和 / 或支持小组对家人 / 照顾者和 / 或对多元性别儿童本身而言常常是宝贵的资源（Coolhart, 2018; Horton et al., 2021; Malpas et al., 2018; Murchison et al., 2016）。
声明 7.10
我们建议为多元性别儿童及其家人 / 照顾者提供咨询和 / 或心理治疗的医务人员，向双方提供适龄的关于性别发展的心理教育。
家长 / 照顾者及其多元性别儿童应该有机会增加其知识，了解家人 / 照顾者如何能够以最好的方式支持孩子，从而最大限度地提高心理韧性、自我意识和功能（APA, 2015; Ehrensaft, 2018; Malpas, 2018; Spivey & Edwards-Leeper, 2019）。医务人员不可能也不应该准确预测一个孩子最终的性别认同。相反，医务人员的职责是为孩子的身份认同随时间推移的发展和演变提供一个安全的空间，而不是试图在性别方面使其偏向特定发展轨迹（APA, 2015; Spivey & Edwards-Leeper, 2019）。多元性别的儿童和早期青少年与年龄较大的青少年相比，有不同的社会和生理需求和经验，这些差异应反映在医务人员为每个孩子和家庭提供的个性化方法中（Keo-Meir & Ehrensaft, 2018; Spencer, Berg et al., 2021）。
家长 / 照顾者及其孩子也应该有机会通过适龄的心理教育来增加对性别发展和基本的性别知识的了解（Berg & Edwards-Leeper, 2018; Rider, Vencill et al., 2019; Spencer, Berg et al., 2021）。基本的性别知识包括理解出生时受指派性别、性别认同和性别表达之间的区别，包括三者共同作用于每个孩子的独特方式（Berg & Edwards-Leeper, 2018; Rider, Vencill et al., 2019; Spencer, Berg et al., 2021）。随着性别知识的增长，孩子开始理解身体部位不一定会定义其性别认同和 / 或性别表达（Berg & Edwards-Leeper, 2018; Rider, Vencill et al.; Spencer, Berg et al., 2021）。基本的性别知识还包括学习识别社会中与性别有关的信息和经验。随着孩子获得性别知识，可以更积极地看待自己发展中的性别认同和性别表达，提高心理韧性和自尊，并减少受到环境的负面反应时可能感到的耻辱感。对于孩子的重兄弟姐妹和延伸家庭成员而言，通过心理教育获得性别知识也很重要（Rider, Vencill et al., 2019; Spencer, Berg et al., 2021）。
声明 7.11
我们建议医务人员在接近青春期时向多元性别儿童及其家人 / 照顾者提供有关可能的性别肯定医疗干预，这些措施对未来生育力的影响，以及生育力保存的选项等信息。
随着孩子的成长和青春期的到来，医务人员应该优先与孩子及其家长 / 照顾者合作，进行有关青春期的心理教育，参与对可能的性别肯定医疗干预的共同决策，并探讨医疗干预对生育方面和其它生殖健康方面的影响（Nahata, Quinn et al., 2018; Spencer, Berg et al., 2021）。尽管目前评估此类干预的实证研究非常有限，专家共识和发育生理学文献一般支持这样一种观点，即在儿童迎来青春期时，与儿童进行针对其身体和对青春期生理改变所做准备的开放性沟通，以及抱有对其性别予以肯定的接纳的态度，能够提高心理韧性并帮助培育对性的积极态度（Spencer, Berg et al., 2019）。此类讨论可能会有所扩展（如提前开始），以包容神经发育差异儿童，从而确保有足够的时间进行思考和理解，特别是当涉及未来的性别肯定医疗选择时（Strang, Jarin et al., 2018）。这些讨论可能涉及以下主题：
- 了解身体部位及其不同功能；
- 在进行或不进行医疗干预的情况下，身体随时间推移发生变化的方式；
- 医疗干预对随后的性功能和生育力的影响；
- 青春期阻滞对以后的潜在医疗干预的影响；
- 承认目前在某些领域缺乏与青春期阻滞的影响有关的临床数据；
- 在青春期前进行适当的性教育的重要性。
这些讨论应该采用适合儿童发展水平的语言和教学风格，并针对每个儿童的具体需求加以调整（Spencer, Berg et al., 2021）。
声明 7.12
我们建议家长 / 照顾者和医务人员向那些希望被认同为与其内在性别认同相符的性别的儿童给予支持性的回应。
社会性别过渡是指一个孩子被他人承认，并有机会在所有或特定情境下以其被肯定的性别认同公开地生活。并不存在一些特定的方式或行为定义这一过程（Ehrensaft et al., 2018）。
社会性别过渡在过去常常被理解为二元的过程 —— 女孩过渡到男孩，男孩过渡到女孩。这一概念已经扩展到包括那些过渡为非二元或个性化性别认同的儿童（Chew et al., 2020; Clark et al., 2018）。新的研究表明，社会过渡过程可能对一些青春期前儿童起到保护作用，并有助于培养积极的心理健康和幸福感（Durwood et al., 2017; Gibson et al., 2021; Olson et al., 2016）。因此，认识到儿童的性别可能是流动的并会随时间发展（Edwards-Leeper et al., 2016; Ehrensaft, 2018; Steensma, Kreukels et al., 2013）不足以成为拒绝或阻止青春期前儿童进行有益的社会过渡的充分理由。性别认同的演变可能会在进行了部分或完全的社会过渡之后仍然继续（Ashley, 2019e; Edwards-Leeper et al., 2018; Ehrensaft, 2020; Ehrensaft et al., 2018; Spivey & Edwards-Leeper, 2019）。尽管实证数据仍然有限，但现有研究表明，那些在多元性别特质方面表现最坚定的儿童最有可能在将来保持多元性别认同，包括在青春期前进行社会过渡的儿童（Olson et al., 2022; Rae et al., 2019; Steensma, McGuire et al., 2013）。因此，在考虑社会过渡时，我们提议家长 / 照顾者和医务人员特别注意那些一贯且经常持续地表达与出生时受指派性别不相符的性别认同的儿童。这包括那些明确要求或希望与其表达更相符的性别认同得到社会承认的儿童，以及那些体验到其性别与出生时受指派性别不一致时表现出痛苦的儿童（Rae et al., 2019; Steensma, Kreukels et al., 2013）。
尽管有关社会过渡最佳实践的实证文献不足，但临床文献和专业知识提供了以下几个重视儿童最佳利益的指导内容（Ashley, 2019e; Ehrensaft, 2018; Ehrensaft et al, 2018; Murchison et al., 2016; Telfer et al., 2018）：
- 社会过渡应该由孩子提出，并反映出孩子在决定开始社会过渡过程时的愿望；
- 医务人员可以帮助探讨社会过渡的优势 / 益处以及潜在挑战；
- 社会过渡最好在所有或特定（如学校、家庭）情境 / 环境中发生；
- 孩子可以选择性地向他人披露其进行了社会过渡，或者通常在家长 / 照顾者的帮助下指定一组人分享这一消息。
总之，进行社会过渡时，如果考虑到每个孩子的具体情况并且该过程经过深思熟虑，则很可能对孩子的福祉产生积极影响。一个孩子的社会过渡状态（以及性别）可能随时间演变，不一定是静态的，而是最能反映孩子对当前性别身份的自我认知以及为表达这一身份所期望的行为的交叉点（Ehrensaft et al., 2018）。
社会过渡过程可能包括符合孩子肯定的性别身份的一项或多项行动（Ehrensaft et al., 2018），包括：
- 名称变更；
- 代词变化；
- 改变性别标记（如出生证、身份证、护照、学校和医疗文件等）；
- 参加按性别划分的项目（如运动队、娱乐俱乐部和营地、学校等）；
- 使用洗手间和更衣室；
- 个人表达（如发型、服装选择等）；
- 向他人传达所肯定的性别（如社交媒体、在教室或学校公开宣告、给延伸家庭或社会关系写信等）。
声明 7.13
我们建议医务人员和家长 / 照顾者在青春期前的年龄段支持孩子继续探索自己的性别，无论是否进行社会过渡。
对于已经进行社会过渡的儿童而言，让其在整个童年期间获得和其他儿童一样的机会来思考性别的意义和表达是非常重要的（Ashley 2019e; Spencer, Berg et al., 2021）。一些研究表明，在社会过渡后，儿童可能会经历性别流动性甚至进行逆性别过渡。研究并未确定逆性别过渡最可能发生在生命的哪个阶段，或者最终有多少青少年会经历性别流动性和 / 或希望进行逆性别过渡，这可能是由于个体性别发生演变，也可能由于其它原因（如安全问题和性别少数群体压力）（Olson et al., 2022; Steensma, Kreukels et al., 2013）。在美国，最近的一份研究表明二元的社会过渡后五年内，只有少数青少年经历了逆性别过渡（Olson et al., 2022）；进一步对这些青少年进行跟踪随访将会有所帮助。这项研究仅针对在美国的少量自我选择的参与者，所以可能不适用于所有多元性别的儿童，因此重复这项研究是很重要的。总之，对于预测儿童的性别认同和表达如何随时间的推移而改变，以及一些儿童是否或为什么会发生逆性别过渡，我们的能力很有限。此外，并不是所有多元性别的儿童都希望探索其性别（Telfer et al., 2018）。顺性别儿童并不需要进行这种探索，因此如果试图强迫多元性别儿童进行此类探索，而儿童自身并没有明确表明这一意愿或表示欢迎，则这种做法可能被认为是病理化、侵入性和 / 或顺性别本位主义的（Ansara & Hegarty, 2012; Bartholomaeus et al., 2021; Oliphant et al., 2018）。
声明 7.14
我们建议医务人员与正在考虑社会过渡的家庭探讨社会过渡的潜在益处和风险。
青春期前儿童的社会过渡包括多种多样的选择。这是一个持续的、个性化的过程，需要考虑孩子的愿望和其它心理社会因素（Ehrensaft, 2018），作出决定时需要权衡和讨论可能带来的益处和挑战。
临床文献（如 Ehrensaft et al., 2018）和研究（Fast & Olson, 2018; Rae et al., 2019）指出社会过渡可能带来潜在的益处，包括促进性别一致性、减轻性别烦躁和增强心理社会适应与幸福感（Ehrensaft et al., 2018）。研究表明，完成社会过渡的多元性别儿童在心理健康方面与同龄的顺性别兄弟姐妹和同侪的特征基本相似（Durwood et al., 2017）。以往对多元性别儿童和青少年的研究一致地观察到一些心理健康问题，而这项研究的发现与之有明显不同（Barrow & Apostle, 2018），这表明社会过渡的影响可能是积极的。此外，儿童的社会过渡通常只能在家长 / 监护人的支持和接纳下进行，而这也被证实有助于促进多元性别儿童的幸福感（Durwood et al., 2021; Malpas et al., 2018; Pariseau et al., 2019），尽管其它形式的支持，如学校支持，也被证明是重要的（Durwood et al., 2021; Turban, King et al., 2021）。在以下情况下，医务人员应与儿童和家人探讨社会过渡的潜在益处：
- 孩子持续、稳定地表达了与出生时被指派的性别不符的性别认同（Fast & Olson, 2018）。这应区别于多元性别的表达 / 行为 / 兴趣（如玩的玩具，通过选择服装或外貌特征进行的自我表达，和 / 或参与的在二元性别模式中通常与另一性别在社会定义上相关联的活动）（Ehrensaft, 2018; Ehrensaft et al., 2018）；
- 孩子表达了强烈的过渡至其认为的真实性别的愿望或需求（Ehrensaft et al., 2018; Fast & Olson, 2018; Rae et al., 2019）；
- 在过渡期间和之后，孩子将保持情感上的稳定和身体上的安全（Brown & Mar, 2018）。
需要考虑偏见和歧视问题，特别是在那些对多元性别特质接纳程度有限或完全被禁止的地区（Brown & Mar, 2018; Hendricks & Testa, 2012; Turban, King et al., 2021）。值得注意的是，不进行社会过渡的多元性别儿童也可能面临风险，包括：
- 因被认为不符合社群规定的性别角色和 / 或社会预期的行为模式而遭到排斥或欺凌；
- 因为知道自己认知的性别与被要求呈现给世界的性别不一致而经受内在的压力或痛苦。
为促进性别健康，医务人员应探讨社会过渡的潜在问题。其中一个常常被提到的问题是，担心孩子可能不再考虑其性别认同在成长过程中可能的演变，或者即使孩子不再觉得社会过渡与其当前的性别认同相符，也不愿意再次进行性别过渡（Edwards-Leeper et al., 2016; Ristori & Steensma, 2016）。虽然研究有限，但最近的研究发现，一些完成社会过渡的儿童的家长 / 照顾者可能会与孩子讨论可能的新的性别迭代（如恢复到早期的性别表达），并对这种可能性感到满意（Olson et al., 2019）。另一个经常提到的有关社会过渡的疑虑是，如果孩子恢复到之前与出生时受指派性别相符的性别认同，则可能会遭受负面后果（Chen et al., 2018; Edwards-Leeper et al., 2019; Steensma & Cohen-Kettenis, 2011）。有鉴于此，家长 / 照顾者应该意识到进行社会过渡对儿童可能产生的发展影响。
当考虑或进行社会性别过渡时，医务人员应向家长 / 照顾者提供指导并为孩子提供支持，方法包括：
- 在家长 / 照顾者需要并寻求帮助时提供咨询、评估和性别支持；
- 如有必要，协助家庭成员理解孩子对社会过渡的愿望以及家庭成员对孩子表达愿望的感受；
- 与家长 / 照顾者一同探索并理解其是否认为社会过渡在孩子现在和未来发展方面都有益处，以及如何有益；
- 当家长 / 照顾者对社会过渡意见不一致时提供指导，并提供机会共同达成对孩子性别状态和需求的一致理解；
- 在如何向他人披露孩子的社会过渡以及如何帮助孩子在各种社交环境中实现过渡（如学校和延伸家庭中）的安全的、支持性的方法方面提供指导；
- 在孩子希望的情况下，促进其与同伴就性别和社会过渡进行交流，并加强积极的同伴关系；
- 当社会过渡在所有或特定场合下可能不安全或无法得到社会接纳，或当孩子对进行社会过渡有顾虑（即使本身希望进行过渡）时提供指导；有多种原因会导致顾虑，包括恐惧和焦虑；
- 与家庭成员和心理健康专业人士合作，以促使社会过渡的过程能够对孩子不断展现的性别发展、整体幸福感以及身体和情感安全的需求最为有益；
- 提供关于孩子的性别随时间可能呈现的不同轨迹的心理教育，为孩子的未来性别身份迭代留下开放的空间，并强调没有必要预测一个人未来的性别认同（Malpas et al., 2018）。
所有这些工作都包含了提高孩子和家庭成员之间的沟通质量，并为所有参与的家庭成员提供机会使其与儿童进行有效的交流。这些关系过程反过来又有助于家长 / 照顾者为孩子成功做出有关社会过渡是否适宜以及其具体安排的知情决策（Malpas et al., 2018）。
医务人员的一个角色是在儿童和家长 / 照顾者希望进行社会过渡，但得出结论认为社会环境不会接纳其选择的情况下提供指导和支持，包括：
- 帮助家长 / 照顾者确定和扩大安全空间，使得儿童可以在其中自由表达其真实的性别；
- 与家长 / 照顾者探讨如何倡导其权利、为其发声，从而提高未来社会环境支持度，如果这是一个现实的目标；
- 必要时加以干预以帮助儿童 / 家庭处理由持续抑制真实性别认同和保守这一秘密的需求带来的任何相关痛苦和 / 或羞耻感；
- 建立儿童和家庭的心理韧性，灌输这样的理解：如果社会环境难以接受儿童的社会过渡和所肯定的性别认同，那不是因为儿童有什么缺点，而是因为社会环境对性别的基本知识不足（Ehrensaft et al., 2018）。
声明 7.15
我们提议医务人员考虑与其他专业人员和组织合作，促进多元性别儿童的福祉，并尽可能减少其可能面临的困难。
所有儿童都有权使其性别认同得到支持和尊重（Human Rights Campaign, 2018; Paré, 2020; SAMHSA, 2015）。如上所述，多元性别儿童是一个特别脆弱的群体（Barrow & Apostle, 2018; Cohen-Kettenis et al., 2003; Giovanardi et al., 2018; Gower, Rider, Coleman et al., 2018; Grossman & D'Augelli, 2007; Hendricks & Testa, 2012; Reisner, Greytak et al., 2015; Ristori & Steensma, 2016; Roberts et al., 2012; Tishelman & Neumann-Mascis, 2018）。医务人员作为倡导者、发声者的职责包括承认健康的社会决定因素对于边缘化的少数群体具有重大影响（Barrow & Mar, 2018; Hendricks & Testa, 2012）。所有医务人员都能以支持儿童及其家庭的方式承担倡导的责任（APA, 2015; Malpas et al., 2018）。一些医务人员可能超越其个人诊所或医疗项目，常与包括家长 / 照顾者、盟友和年轻人在内的利益相关者合作，在更大的社群中倡导多元性别儿童的权益（Kaufman & Tishelman, 2018; Lopez et al., 2017; Vanderburgh, 2009）。这些努力对提升儿童的性别健康和促进其公民权利至关重要（Lopez et al., 2017）。
在学校、立法机构、司法机构和媒体中，医务人员的声音是必不可少的（Kuvalanka et al., 2019; Lopez et al., 2017; Whyatt-Sames, 2017; Vanderburgh, 2009）。此外，成年人、同侪和媒体可能频繁地有意或无意地传达出对多元性别儿童经历的否认态度，而医务人员在认识和应对这些否定态度方面可能能够起到更广泛的为之发声的作用（Rafferty et al., 2018）。就多元性别儿童的需求和权利以及歧视性的、跨性别恐惧的规则、法律和规范所造成的伤害，拥有技能且处于适当场合的专业人士可以提供清晰的、非病理化的声明和陈述（Rafferty et al., 2018）。