第十五章 初级保健
初级保健是最为广泛的医疗保健领域，其定义为：“由医务人员提供的综合性的、易于获取的医疗保健服务；相关从业人员负责满足绝大多数的个人医疗保健需求，并与患者建立长期稳定的伙伴关系，同时在家庭和社区的环境下执业”（Institute of Medicine, 1996）。
初级保健提供者（primary care provider, PCP）涵盖各类提供初级保健的医务人员，包括全科医生、家庭医生、执业护士（nurse practitioner）、高级执业护士（advanced practice nurse）、医生助理 / 助手（physician associates/assistant）和内科医生（internist），其教育背景、所受培训和专业领域丰富多样。根据其学位类型和专业性质的不同，执业范围也各不相同，且并非所有服务提供者都接受过相应培训或有资格直接提供所有涉及跨性别医疗保健的服务，包括性别肯定医疗项目后的心理健康、生殖器–盆腔护理和术后护理等服务。医生和其他医疗服务提供者在其整个培训过程中都很少接受到关于跨性别和多元性别（TGD）健康的教育（Dubin et al., 2018）。因此，大多数 TGD 医疗保健的技能是在执业过程中通过非正式途径或简短的继续教育机会获得的，具体参见 第四章 教育。但是，如果医疗服务提供者有能力向顺性别人士提供某些照护，那么也应该培养为 TGD 人士提供类似照护的能力。以下所述的能力应理解为服务提供者在其医疗许可和执业范围内所包含的能力，然而所有 PCP 都应该有能力通过直接进行诊疗或转诊至其他（专科）医务人员以保障 TGD 人士的综合健康。目前没有证据表明，必须通过正式或认证的流程才能具备为 TGD 人士提供照护的能力。然而通过明确表明照护 TGD 人士时建议具备的能力，可以确保在各类医疗环境中，PCP 和 TGD 人士双方对医务人员所应具有的知识、技能和文化能力有着一致且明确的期待。
由于 TGD 人群面临独特的内科、外科和社会情况，PCP 在满足所有对其基本工作能力的期望（包括为涵盖民族、种族和性少数群体在内的多样化人群提供照护）之外，还需要具备针对 TGD 人群的独特能力。多个涉及全科医疗的专科机构都发表了与 TGD 照护有关的立场声明和指南，包括美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists, 2021），意大利性别、身份与健康学会（Italian Society of Gender, Identity and Health, SIGIS），意大利男科和性医学学会（Italian Society of Andrology and Sexual Medicine, SIAMS），意大利内分泌学会（Italian Society of Endocrinology, SIE, 2021），波兰性学学会（Polish Sexological Society, 2021）以及南非 HIV 临床医师协会（Southern African HIV Clinicians' Society, 2021）。Wylie et al.（2016）指出：“在大多数情况下，跨性别人群的总体健康和福祉应该在初级保健环境中得到关注，而不应区别于为顺性别（非跨性别）者提供的身体、心理和性健康服务。初级保健也可以提供针对性别过渡的特殊照护”。在加拿大的多伦多和温哥华，美国的纽约和波士顿，以及澳大利亚的悉尼等众多城市，有许多在专科照护之外安全有效地提供此类服务的例子（Radix & Eisfeld, 2014; Reisner, Radix et al., 2016; Spanos et al., 2021）。
激素治疗
TGD 人士能否从专科（如内分泌科）医生或 PCP 处获得必要的性别肯定激素治疗（GAHT）取决于是否存在具备专业知识和友好态度的医疗服务提供者，以及国家层面的因素，如医疗保健法规和医疗服务资金（参见 第二章 全球适用性 声明 2.1，医疗必要性声明）。在世界上许多地方，TGD 人士一定程度上或完全无法获得专业的服务，这就更加需要所有医疗保健提供者接受关于提供性别肯定照护的培训。在一些国家，PCP 可能会被要求将 TGD 人士转介给专业服务机构（如性别认同诊所），随之而来的 GAHT 延误是无法接受的（Royal College of General Practitioners, 2019）。
激素相关治疗包括一系列干预措施，如青春期阻滞、激素启动或激素维持。经过培训，大多数 PCP 可以提供性别肯定激素治疗。无论是否作为主要的激素处方医师，所有 PCP 都应熟悉与 GAHT 相关的药物、建议的监测方法和潜在的副作用（参见 第十二章 激素治疗）。对于各类性别过渡相关服务，如果 PCP 无法提供，则应做出恰当的转诊，转介至合适的服务提供者。
本章支持由 PCP 或其他非专业人士开具 GAHT 处方这一观点 ——“鉴于获取医疗保健困难重重且 GAHT 对 TGD 群体十分重要，PCP 需要有能力和意愿为 TGD 人士提供 GAHT”（Shires, 2017）。
PCP 常需针对范围广泛的医疗状况和需求提供照护，包括一些可能超过其已有经验范围的状况和需求，因而常常需要访问和利用现有的常用参考资源，如专业协会指南或订阅在线知识库。建议 PCP 在被要求提供基本的 GAHT 照护时也采用类似的方法，使用本指南以及其它现有的可用资源（Cheung et al., 2019; Hembree et al., 2017; Oliphant et al., 2018; T'Sjoen et al., 2020）。值得注意的是，性别肯定治疗方案中的大多数常用药物（包括但不限于睾酮、雌二醇、孕酮及其它孕激素以及螺内酯）都在日常初级保健实践中十分常见。
心理健康
PCP 应有能力和意愿针对 TGD 人群和 GAHT 进行评估和提供心理健康支持，以缓解性别烦躁并促进个体实现其性别表达。每位 PCP 至少应该意识到这些需求，并在需要时咨询其他专业支持。
预防保健
全科医生的专长包括在常规初级保健中提供全面的初级和二级癌症预防。循证的癌症预防指南在全球范围内存在差异，这是由于国家级别的指南和当地对各种筛查模式的获取能力并不相同。迄今为止，关于 GAHT 对癌症风险的长期影响的研究有限（Blondeel et al., 2016; Braun et al., 2017）。没有足够的证据来估计 TGD 人群乳腺癌或生殖器官癌症的患病率（Join et al., 2018）。然而，一般来说，应根据当地指南开始进行癌症筛查。根据激素使用和 / 或手术干预的类型和持续时间，下文将详细讨论几项修改。在照护跨性别人士时，PCP 应对个体现有的器官进行记录，以便能够提供适当的常规筛查。
该器官状况记录应根据手术史或因性别肯定激素干预造成的发育情况进行更新。并非所有的 PCP 都能为各年龄段提供照护。然而，如果经常为儿童、青少年或年长的顺性别人士提供照护，PCP 也应培养适用于同年龄群体的跨性别照护能力；如果无法做到这一点，则应该适当转诊至其他能够为这些人群提供照护的医务人员。
本章中的所有建议声明，都基于对证据的全面审查，对益处和危害的评估，服务提供者和服务对象的价值观和偏好，以及资源的消耗和可行性。在一些情况下，我们承认证据有限且 / 或服务可能无法获得，或并不理想。
建议声明
15.1 我们建议医务人员获取跨性别和多元性别人士的详细医疗史，包括过去和现在的激素使用，性腺手术状况，及传统的心脑血管风险因素的存在，以便根据既定的、当地使用的指南提供定期血管风险评估。
15.2 我们建议医务人员为跨性别和多元性别人士评估和管理心脑血管健康时采用量身定制的风险因素评估和管理方法。
15.3 我们建议医务人员在使用基于性别的风险计算器评估医疗状况时考虑跨性别和多元性别人士的需求，基于激素使用时间、剂量、血清激素水平、当前年龄和开始激素治疗的年龄对计算方法做出相应调整。
15.4 我们建议医务人员向跨性别者和多元性别人士提供有关吸烟的咨询，并建议在进行性别肯定手术前戒烟。
15.5 我们建议医务人员与跨性别和多元性别人士探讨和应对与衰老相关的心理、医疗和社会问题。
15.6 我们建议医务人员在照护接受雌激素治疗的跨性别和多元性别人士时，遵循当地为顺性别女性制定的乳腺癌筛查指南，同时考虑激素使用时间、剂量、当前年龄和开始激素治疗的年龄。
15.7 对于因青春期发育乳房且未进行性别肯定胸部手术的跨性别和多元性别人士，我们建议医务人员遵循当地为顺性别女性制定的乳腺癌筛查指南提供照护。
15.8 我们建议医务人员在照护具有卵巢癌或子宫内膜癌风险的跨性别和多元性别人士时，遵循当地为具有平均和较高此类风险的顺性别女性制定的筛查指南（包括不进行筛查的建议）。
15.9 对于接受睾酮治疗且除此之外恶性肿瘤风险处于平均水平的跨性别和多元性别人群，我们不建议单纯为了预防卵巢癌或子宫癌而常规进行卵巢切除术或子宫切除术。
15.10 我们建议医务人员按照针对当地顺性别女性的指南，为目前或曾经拥有子宫颈的跨性别和多元性别人士提供宫颈癌筛查。
15.11 我们建议医务人员向跨性别和多元性别人士提供咨询，明确使用抗逆转录病毒药物不是进行性别肯定激素治疗的禁忌事项。
15.12 我们建议医务人员获得跨性别和多元性别人士的详细病史，包括过去和现在的激素使用，性腺手术状况，以及传统骨质疏松症风险因素的存在，以评估骨质疏松症筛查的最佳年龄和必要性。
15.13 我们建议医疗保健专家与跨性别和多元性别人士探讨骨骼健康问题方面的必要措施，包括积极参与负重锻炼、健康饮食，以及补充钙和维生素 D。
15.14 作为一项性别肯定治疗或一种术前准备项目，我们建议医疗保健从业人士为跨性别和多元性别人士提供包括面部、身体和生殖器区域在内的脱毛服务的转介。
声明 15.1
我们建议医务人员获取跨性别和多元性别人士的详细医疗史，包括过去和现在的激素使用，性腺手术状况，及传统的心脑血管风险因素的存在，以便根据既定的、当地使用的指南提供定期血管风险评估。支持性文本，见声明 15.3。
声明 15.2
我们建议医务人员为跨性别和多元性别人士评估和管理心脑血管健康时采用量身定制的风险因素评估和管理方法。支持性文本，见声明 15.3。
声明 15.3
我们建议医务人员在使用基于性别的风险计算器以评估医疗状况时考虑跨性别和多元性别人士的需求，基于激素使用时间、剂量、血清激素水平、当前年龄和开始激素治疗的年龄对计算方法做出相应调整。
全球范围内，心血管疾病（CVD）和卒中是主要的死亡原因（World Health Organization, 2018）。多种环境下的大量数据表明，种族、民族和性少数群体在心血管疾病的患病率、风险因素和医疗干预的结果方面存在显著的弱势。照护的获取、社会经济地位和少数群体压力相关的适应性负荷等结构性因素导致了此类弱势（Flentje et al., 2020; Havranek et al., 2015; Streed et al., 2021）。TGD 人群通常经历与其他已知心血管风险增加的少数群体相类似的社会、经济和歧视性状况（Carpenter et al., 2020; James et al., 2016; Reisner, Radix et al., 2016）。研究表明，同时属于种族、民族和性少数群体的 TGD 个体由于这种交叉性的压力而受到了更多影响。相反，获得性别肯定的照护（包括 GAHT）会提高生活质量并减少性别烦躁和性别不一致，从而可能减缓 CVD 风险的增长（Defreyne et al., 2019; Martinez et al., 2018）。PCP 可以通过筛查和预防 CVD 及其相关的风险因素（如吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常和肥胖）显著改善 TGD 人群的健康。
少量主要在美国进行的研究评估了 TGD 人群的 CVD、卒中或 CVD 风险的流行率，但未考虑 GAHT 因素。这些研究表明，与顺性别人群相比，TGD 人群有更高的心血管风险，其中包括高比例的未经诊断和治疗的危险因素，并且缺乏心血管疾病的预防措施（Denby et al., 2021; Malhotra et al., 2022; Nokoff et al., 2018）。在一项基于人群的研究中，TGD 个体遭受歧视、心理痛苦和不良童年经历的几率较大，而这些因素与心血管疾病的患病几率增加相关联（Poteat et al., 2021）。
在基于美国行为风险因素监测系统（Behavioral Risk Factor Surveillance System）数据的研究中，与顺性别男性和 / 或顺性别女性相比，跨性别男性和跨性别女性的心肌梗死（MI）、卒中或任何 CVD 的患病率均更高。其结果随使用其它变量调整（如种族、收入或心血管风险因素）而异（Alzahrani et al., 2019; Caceres et al., 2020; Nokoff et al., 2018）。非二元性别者患 CVD 的几率也较高（Downing & Przedworski, 2018）。在这些研究中没有收集激素使用的数据，且也受到使用自我报告健康史这一方式的限制。在美国，因 GAHT 就诊的 TGD 人士与顺性别群体相比，有更高的未诊断和治疗的 CVD 危险因素比率（Denby et al., 2021），但这一结果在全球范围内未必适用。
2018 年，美国数个中心进行的一项大型病例对照研究使用顺性别人群以 10:1（相对跨性别人群）的比例作为匹配对照组，结果发现跨性别女性和顺性别男性之间的心肌梗死或卒中比率无统计学显著差异，并且跨性别男性和顺性别男性或女性之间的心肌梗死、卒中或静脉血栓栓塞（VTE）比率也无差异。跨性别女性相比顺性别男性的 VTE 风险比达 1.9，这种差异具有统计学显著性。在为期 6 年的研究窗口期内开始 GAHT（而不是先前就已经开始）的跨性别女性亚组确实显示了卒中风险增加的情况。上述 VTE 和卒中两项增加风险的害一需治数[1]为 71～123，具体数字未在该论文中报告（Getahun et al., 2018）。其它研究表明，在接受睾酮治疗的跨性别男性中，心血管事件或卒中情况并未增加，尽管这些研究受到样本量小、随访时间相对较短以及样本人口年龄较小的限制（Martinez et al., 2020; Nota et al., 2019）。
欧美研究表明，接受女性化 GAHT 的跨性别女性患心血管疾病（CVD）和 / 或卒中的风险较顺性别女性更高，在某些研究中与顺性别男性相比也是如此（Getahun et al., 2018; Nota et al., 2019; Wierckx et al., 2013）。这些研究中存在许多显著的局限性，例如心血管相关风险因素调整的不同、较小的样本容量（特别是涉及大龄跨性别女性），以及 GAHT 持续时间和类型的不同（Connelly et al., 2019; Defreyne et al., 2019; Martinez et al., 2020）。此外，总体的风险增加很小。在此类研究中，经历高危心脏事件或卒中的跨性别女性大多年龄超过 50 岁，有一个或多个 CVD 风险因素，并正在使用包括但不限于炔雌醇在内的林林总总的激素方案。炔雌醇是一种合成雌激素，会显著增加血栓形成风险，并不建议用于女性化激素方案（Gooren et al., 2014; Martinez et al., 2020）。目前有限的证据表明，基于雌激素的 GAHT 与心肌梗死和卒中风险增加有关联，但目前尚不清楚此类较低的风险是由于 GAHT 或是已有的心血管风险因素的影响。目前没有已知的研究专门探讨非二元性别者、使用低于生理剂量的性别肯定激素的个体，或曾接受青春期阻滞治疗的成年个体在 CVD 和相关疾病方面的情况。
PCP 可以通过评估 TGD 人群的 CVD 和可改变的 CVD 风险因素（如糖尿病、高血压、高血脂、肥胖和吸烟），以及通过解决少数群体压力对心血管风险的影响，从而最好地应对 GAHT 期间的 CVD 风险（Streed et al., 2021）。此外，PCP 可以通过及时诊断和治疗有风险的健康状况，并调整其管理方式来支持正在进行的性别肯定干预措施，从而降低跨性别者在心血管健康方面相对较高的风险。
风险评估指南因国家或国际背景以及指南制定者所属的学术机构而有所不同。对于 40 岁以下的健康成人，不同 CVD 预防指南在风险评估的方式和频率方面也存在差异（Arnett et al., 2019; Piepoli et al., 2020; Précoma et al., 2019; Streed et al., 2021; WHO, 2007）。年龄超过 40 岁时，随着心血管风险增加，指南明确建议使用基于大量人群样本的风险预测方程，计算出十年总心血管疾病风险预测，并进行定期风险评估。风险计算器的示例包括 SCORE（《欧洲心血管预防指南》推荐）、多队列合并研究方程（Pooled Cohort Studies Equations，《2013 年 AHA/ACC 心血管疾病评估指南》）、Framingham 风险评分，以及世界卫生组织（WHO）风险预测图表。WHO 图表根据来自 WHO 每个分区域国家的信息编制而成。在许多资源匮乏的地区，缺乏测量胆固醇或血糖的设施，此时可采用那些不使用此类检测结果的替代性预测图表。
值得注意的是，目前所有心血管风险计算器都是将性别作为重要的风险变量来进行计算的。目前，对于各年龄段 TGD 群体进行心血管风险干预的数据不足，无法对这些预测性方程进行调整。尽管如此，出生时受指派性别和医疗性别过渡都会影响用于计算心血管风险的参数（Connelly et al., 2019; Defreyne et al., 2019; Maraka et al., 2017; Martinez et al., 2020）。医务人员可以采取多种方法在 TGD 群体中使用心血管风险计算器，包括使用对应出生时被指派性别、受肯定的性别，或两者的加权平均值的计算结果，同时考虑接受 GAHT 的总时间。尽管缺乏相关数据，但对于有过青春期 GAHT 史的成年跨性别人士而言，采用受肯定的性别可能是最合适的。而对于在约 50 岁前有过使用低于最大剂量的 GAHT 经历或在进行性腺切除术后长时间未进行激素替代治疗的个体而言，则可能需要更为细致的方法。医疗服务提供者需要认识到所使用的风险计算器的特点和局限性，并应让个体参与有关这些具体考虑因素的共同决策。
目前尚无研究对控制激素使用的跨性别和顺性别样本就脂质代谢异常的患病率进行比较。正如先前所指出的，其他人群的数据显示若在儿童时期和距离现在较远的成年时期存在社会心理压力，则可能会导致肥胖和脂质代谢异常。基于睾酮和雌激素的 GAHT 对脂质代谢均有影响，但因激素治疗方案的多样性和其它变量的影响目前证据仍然有限（Connelly et al., 2019; Defreyne et al., 2019; Deutsch, Glidden et al., 2015; Maraka et al., 2017; Martinez et al., 2020）。总体而言，雌激素倾向于增加高密度脂蛋白（HDL）胆固醇和甘油三酯，而对低密度脂蛋白（LDL）胆固醇影响不一；睾酮对甘油三酯产生的影响不一，但会降低 HDL 胆固醇并增加 LDL 胆固醇。给药方法也可能影响这种现象，特别是口服与经皮雌激素干预对甘油三酯存在不同的影响（Maraka et al., 2017）。通常，这些差异的影响很小，对心血管和脑血管结果的总体影响尚不明确。目前没有研究调查既往患有脂质代谢异常且 50 岁以上开始进行激素治疗的 TGD 人群，或研究调查治疗超过 2～5 年后的影响。
目前缺乏在控制激素使用变量的情况下对 TGD 和顺性别样本中高血压患病率进行比较的研究。其他人群的数据显示，慢性和急性的心理社会压力，包括遭受歧视的经历，可介导高血压（Din-Dzietham et al., 2004; Spruill, 2010）。美国的行为风险因素监测系统（BRFSS）是一项大型的国家级健康调查。在基于此调查的美国研究中，跨性别男性或女性样本与顺性别样本相比，报告的高血压情况没有差异（Alzahrani et al., 2019; Nokoff et al., 2018）。
关于基于睾酮和雌激素的 GAHT 的研究表明其对收缩压和舒张压的影响并不相同。一项针对 GAHT 对血压影响的回顾性研究发现，启动基于雌激素的 GAHT 方案后收缩压略微降低；而在对基于睾酮的 GAHT 方案的长期随访中，平均收缩压略有升高（4mm Hg），但这一差异在统计上显著性有限，临床意义也有限（Banks et al., 2021）。一项系统综述得出结论，鉴于研究质量有限，因此无法得出 GAHT 对血压存在何种影响的结论（Connelly et al., 2021）。螺内酯是一种保钾的利尿剂，在女性化 GAHT 中常用作雄激素阻滞剂。当与 ACE 抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂药物或代盐（如钾盐）联用时，螺内酯可能会增加钾水平。目前没有针对既往患有高血压的 50 岁以上开始进行 GAHT 的 TGD 个体的研究，也没有针对超过 2～5 年的激素使用的研究。接受 GAHT 的跨性别人士应依照 WPATH 的 GAHT 指南要求，接受额外的血压筛查或监测。
目前仅有有限数据可用于对控制激素使用的 TGD 和顺性别样本之间的糖尿病患病率进行比较。最近的 STRONG 队列研究数据（Islam et al., 2021）发现，与顺性别女性队列相比，跨性别女性队列的 II 型糖尿病患病率和发病率更高，但并不高于顺性别男性。但跨性别男性队列和所有接受 GAHT 的 TGD 队列（包括跨性别男性和女性）的 II 型糖尿病患病率和发病率与顺性别队列均没有显著差异；而跨性别男性和女性队列的平均随访时间分别为 2.8 年和 3.1 年（Islam et al., 2021）。包括性少数群体在内的其他人群的数据表明，慢性和急性心理社会压力会介导 II 型糖尿病的进展和控制（Beach et al., 2018; Kelly & Mubarak, 2015）。
基于美国行为风险因素监测系统的研究发现，与顺性别人群相比，跨性别男性、跨性别女性和非二元人群在报告的糖尿病方面没有差异（Alzahrani et al., 2019; Caceres et al., 2020 ; Nokoff et al., 2018）。数项小型研究表明，跨性别男性中多囊卵巢综合征或高雄激素血症的患病率高于预期（Feldman et al., 2016），这些疾病与胰岛素抵抗和糖尿病风险有关。虽然对基于睾酮和雌激素的 GAHT 的研究显示其对体重 / 体脂、葡萄糖代谢和胰岛素抵抗影响不一（Defreyne et al., 2019），但大多数研究并未表明有任何前驱糖尿病或糖尿病的增加（Chan et al., 2018; Connelly et al., 2019）。目前没有研究调查在既往患糖尿病或在 50 岁以上开始使用激素的 TGD 人群中的激素影响，也没有研究调查超过 2～5 年的激素使用的影响。目前尚无专门针对曾经接受过青春期阻滞治疗的成人的糖尿病的研究。
尽管针对 GAHT 的血压 / 血脂影响的中期研究结果有助于提出假设和病因研究，但未来的研究应着重于重要的心血管健康结果，特别关注个体预测因素，如激素使用的年龄、途径和剂量以及进行 GAHT 的总时长。在诠释数据时，应始终考虑顺性别对照组是否具有相同的出生性别或性别认同。
声明 15.4
我们建议医务人员向跨性别者和多元性别人士提供有关吸烟的咨询，并建议在进行性别肯定手术前戒烟。
吸烟是全球范围内心血管疾病、肺部疾病和癌症的主要诱因（World Health Organization, 2020）。吸烟率在性别光谱上存在差异。与顺性别群体相比，TGD 群体的吸烟率更高（Azagba et al., 2019; Buchting et al., 2017）。这一现象与其他经历少数群体压力的人群一致（Gordon et al., 2021）。PCP 可以推动建立预防吸烟的保护性因素，包括减少个人或结构性歧视，拥有与性别认同相符的身份证件，以及拥有医疗保险（Kidd et al., 2018; Shires & Jaffee, 2016）。
对 TGD 人士而言，吸烟的健康风险影响尤为严重，主要原因是由于缺乏价格实惠且理解和尊重 TGD 人群的筛查和治疗吸烟相关疾病的机会（Shires & Jafee, 2016）。吸烟可能会进一步增加进行女性化 GAHT 的 TGD 个体患心血管疾病和静脉血栓栓塞的风险（Hontscharuk, Alba, Manno et al., 2021）。吸烟还会使外科手术的并发症风险（包括创口愈合、瘢痕和感染）普遍增加两到三倍（Yoong et al., 2020），因而增加性别肯定手术中的此类风险。在顺性别人群中的数据显示，在手术前戒烟并在术后六周内保持禁烟可以显著减少并发症（Yoong et al., 2020）。
目前针对 TGD 群体戒烟的研究很少（Berger & Mooney-Somers, 2017）。然而，有限的证据表明，PCP 可以通过应对少数群体压力（Gamarel et al., 2015）和进行性别肯定干预措施如 GAHT（Myers & Safer, 2016）来帮助戒烟。
医务人员应考虑到长期吸烟的人在戒烟时面临的重大困难。应提供尼古丁替代疗法和 / 或其他戒烟辅助手段，重点关注个体的偏好，并认识到导致持续吸烟的潜在行为健康因素。在决定采用某种 GAHT 或手术干预方法时，应考虑医疗实践的 “先勿伤害”（first do no harm）原则，并结合个体来访者的实际能力和需求进行决策。
声明 15.5
我们建议医务人员与跨性别和多元性别人士探讨和应对与衰老相关的心理、医疗和社会问题。
老龄化给 TGD 群体带来了特殊的社会、身体和心理健康挑战。虽然关于老龄化和跨性别老人的文献有限，但许多老年的 TGD 个体一生都在经历污名、歧视和对性别的压抑（Fabbre & Gaveras, 2020; Witten, 2017）。这种经历会影响老年 TGD 个体与卫生系统的互动（Fredriksen-Goldsen et al., 2014; Kattari & Hasche, 2016; Walker et al., 2017）。即使在控制了社会人口因素的情况下，与 LGB 顺性别同侪相比，老年跨性别者也更有可能报告其身体健康不佳（Fredriksen-Goldsen 2011; Fredriksen-Goldsen et al., 2014）。由于难以获得理解和尊重其文化背景的医疗保健服务，以及过去遭受少数群体压力的后遗症，老年跨性别者往往难以获得及时的照护，这可能会加剧伴随着年龄增长常见的慢性疾病（Bakko & Kattari, 2021; Fredriksen-Goldsen et al., 2014）。
虽然有关老年 TGD 群体的性别肯定干预的研究较少，但有证据表明，老年 TGD 在经历医疗过渡后的生活质量明显更高，即使与年轻的成年 TGD 人群相比也是如此（Cai et al., 2019）。虽然年龄本身不是进行性别肯定干预的绝对禁忌或限制，但老年 TGD 人群可能对当前可用的社会、药物或手术选择缺乏了解，而这些选择能满足其个体需求（Hardacker et al., 2019; Houlberg, 2019）。
虽然对老年 TGD 群体心理健康的研究有限，但与顺性别 LGB 或异性恋老人相比，50 岁以上的老年 TGD 人群存在抑郁症状和感知到压力的比率显著较高（Fredriksen-Goldsen 2011; Fredriksen-Goldsen et al., 2014）。老年 TGD 群体面临的特殊风险因素包括与性别和年龄有关的歧视、一般的压力、身份隐瞒、迫害，以及内化的污名，而社会支持和社群归属感似乎能起到保护作用（Fredriksen-Goldsen et al., 2014; Hoy-Ellis & Fredriksen-Goldsen, 2017; White Hughto & Reisner, 2018）。PCP 可以帮助老人，鼓励其培养灵性（spirituality），并建立自我接纳和自我辩护，以积极健康的方式生活。这些因素都与增强心理韧性、实现成功老化[2]相关联（McFadden et al., 2013; Witten, 2014）。
老年 TGD 人士经常面临社会孤立、失去支持系统以及与亲密的朋友和孩子的疏离等问题（Fredriksen-Goldsen 2011; Witten, 2017）。TGD 群体最常见的老龄化问题是失去自理能力，因此不得不住进养老院或辅助生活机构（Henry et al., 2020）。虽然长期照护环境提供了所需的有益帮助，但也可能带来身体或精神虐待，如被拒绝提供 GAHT 和例行照护，被 “出柜”，或被阻止依照所期望的性别生活和着装（Auldridge et al., 2012; Pang et al., 2019; Porter et al., 2016）。老年 TGD 人士认为最需要的服务包括老年住宅、交通、社交活动和支持团体（Auldridge et al., 2012; Witten, 2014）。
尽管存在障碍，但大多数 TGD 人士通过自我接纳、照顾关系和对权利的维护实现了成功的老化（Fredriksen-Goldsen 2011; Witten, 2014）。PCP 应该解决老年 TGD 人士所面临的核心健康问题，包括心理健康、性别肯定医学干预、社会支持以及临终关怀 / 长期照护。
除了少数群体压力和晚年健康的社会决定因素等对健康的独立影响因素外，目前还缺乏关于一些具体健康问题的数据，包括在晚年进行 GAHT 的跨性别群体，较年轻时即开始 GAHT 的群体，以及那些在六十、七十、八十岁或更高年龄段开始或继续进行 GAHT 的群体的相关数据。随着越来越多的跨性别者在年轻时开始 GAHT，包括一些在青春期时开始接受 GAHT 的个体，研究评估持续数十年接受此类干预对长期健康的影响变得愈发重要。
声明 15.6
我们建议医务人员在照护接受雌激素治疗的跨性别和多元性别人士时，遵循当地为顺性别女性制定的乳腺癌筛查指南，同时考虑激素使用时间、剂量、当前年龄和开始激素治疗的年龄。
接受基于雌激素的 GAHT 的 TGD 个体将出现乳房发育，因此需要考虑进行乳腺癌筛查。外源性雌激素可能是导致顺性别人士中出现患乳腺癌风险的多种因素之一。已有两篇回顾性队列研究发表，分别针对位于荷兰（Gooren et al., 2013）和美国（Brown & Jones, 2015）的跨性别女性进行乳腺癌患病率的评估。这两项研究中将乳腺癌诊断作为观察目标，而将顺性别组作为对照。两项研究均未涉及乳腺癌前瞻性筛查，且均存在方法学上显著的局限性。已经发表了许多指南（Deutsch, 2016a）建议将 “年龄和雌激素暴露时间” 作为需要开始筛查的决定因素。这些建议仅基于专家共识而证据并不充足。
BRCA1 和 2 基因的突变增加了患乳腺癌的风险，然而性激素暴露在这种风险增加中的具体作用尚不明确（Rebbeck et al., 2005）。基于性别肯定的雌激素治疗是否会进一步增加患乳腺癌的风险尚不明确。已知存在 BRCA1 基因突变的个体应该了解这些未知情况，同时认识到 GAHT 的众多益处，在知情同意的情况下与医疗服务提供者共同进行决策。
对跨性别女性的乳腺癌筛查还应考虑到其乳房在 X 射线检查中密度增加的可能性。致密乳房、硅胶等乳房填充物的注射，以及乳房植入物都可能使得对乳房 X 射线检查结果的解读变得更加复杂（Sonnenblick et al., 2018）。因此，在筛查过程中需要相应采取特殊技术。曾经注射硅胶或其它填充物以增大乳房的人可能会出现并发症，如硬化性脂肪肉芽肿，这会在乳房 X 射线检查或超声波检查中掩盖正常组织。
声明 15.7
对于因青春期发育乳房且未进行性别肯定胸部手术的跨性别和多元性别人士，我们建议医务人员遵循当地为顺性别女性制定的乳腺癌筛查指南提供照护。
对于出生时受指派为女性并因青春期出现乳房发育的 TGD 人士，理论上存在一些隐患和疑虑，即直接暴露于睾酮及由睾酮治疗导致的芳香化雌激素是否会是乳腺癌发展的危险因素。有限的回顾性数据并未表明跨性别男性患乳腺癌的风险增加（Gooren et al., 2013; Grynberg et al., 2010），但尚缺乏前瞻性和比较数据。这一群体中的大多数人都会保留一些乳腺组织，因此，对于医疗服务提供者而言，重要的是要意识到乳腺癌风险在这一人群中并非完全不存在。对于此类人群中接受过胸部手术的个体而言，乳腺癌筛查的时机和方法目前尚未确定，但使用 MRI 或超声进行筛查可能适用，这一点与有显著家族史或 BRCA 基因突变的顺性别男性人群类似。目前尚未对这些方法的效用和性能进行研究；同时由于假阳性结果和过度检测（检测出的癌症本可自行消退，无需干预）的潜在危害，对于顺性别女性而言，目前不建议自行进行或由医务人员进行胸部 / 乳腺筛查检查。考虑到这两项因素，在这一群体中，任何筛查方法都应在同医疗服务提供者共同决策的情况下进行，包括对潜在危害、益处和未知因素进行讨论。
声明 15.8
我们建议医务人员在照护具有卵巢癌或子宫内膜癌风险的跨性别和多元性别人士时，遵循当地为具有平均和较高此类风险的顺性别女性制定的筛查指南（包括不进行筛查的建议）。
目前的共识指南不建议对顺性别女性进行常规卵巢癌筛查。已经有跨性别男性罹患卵巢癌的病例报告（Dizon et al., 2006; Hage et al., 2000）。尽管缺乏长期的前瞻性研究，但目前没有证据表明睾酮治疗会增加患卵巢癌的风险（Joint et al., 2018）.
声明 15.9
对于接受睾酮治疗且除此之外恶性肿瘤风险处于平均水平的跨性别和多元性别人群，我们不建议单纯为了预防卵巢癌或子宫癌而常规进行卵巢切除术或子宫切除术。
有卵巢的 TGD 人士进行基于睾酮的 GAHT 时，通常处于少排卵或无排卵状态，或者经历黄体期功能和孕酮分泌变化。这种状态，结合外源性睾酮的芳香化可能导致的雌二醇暴露增加，引起了对子宫内膜可能受到过多 / 无孕激素对抗的雌激素作用的担忧，但其临床影响尚不明确。对使用睾酮的 TGD 人士，相应的子宫内膜组织学研究发现子宫内膜出现萎缩而不是增生（Grimstad et al., 2018; Grynberg et al., 2010; Perrone et al., 2009）。在一组接受子宫及卵巢切除术的跨性别男性的大型队列中，所有卵巢组织病理学结果均为良性（n=85）（Grimstad et al., 2020）。虽然缺乏前瞻性结果数据，但目前没有足够的证据支持跨性别男性仅为预防子宫内膜癌或卵巢癌而进行常规子宫或卵巢切除术。当然，对不明原因的子宫内膜癌或卵巢癌的体征 / 症状应进行适当的评估。
声明 15.10
我们建议医务人员按照当地顺性别女性的指导方针，为目前或曾经拥有子宫颈的跨性别和多元性别人士提供宫颈癌筛查。
有子宫颈的个体应根据基于年龄的当地实践和指南进行常规宫颈癌筛查和预防。这包括接种人乳头瘤病毒（HPV）疫苗和根据当地指南进行筛查，如细胞学和高危型 HPV 联合检测（如有）。重要的是，医务人员要注意在进行盆腔窥器检查时，最大限度地减少跨性别男性个体的疼痛和心理痛苦。
具有子宫颈的 TGD 个体进行常规宫颈癌筛查的可能性更低，原因包括这种检查会加重其性别烦躁，以及个体和全科医生对筛查的必要性存在误解（Agenor et al., 2016; Potter et al., 2015）。此外，睾酮治疗可能导致生殖道发生萎缩性改变。睾酮使用的持续时间与进行宫颈癌细胞学筛查时可能很难获得充足样本相关联（Peitzmeier et al., 2014）。窥器检查和宫颈细胞学检查的替代方法，如由服务提供者收集或 TGD 个体自行收集的高危 HPV 拭子，可能对宫颈筛查十分有益。美国正在进行的一项研究调查涉及跨性别男性群体使用自我收集的阴道高危型 HPV 检测。研究发现，在跨性别男性中使用 HPV 拭子筛查很大程度上是可行的，HPV 拭子对高危型 HPV 的敏感性为 71.4%（阴性预测值为 94.7%），特异性为 98.2%（Reisner et al., 2018）。还需要进一步的研究来评估跨性别男性进行 HPV 初级筛查的危害，其中涉及侵入性检查和阴道镜检查可能增加的潜在危害。
声明 15.11
我们建议医务人员向跨性别和多元性别人士提供咨询，明确使用抗逆转录病毒药物不是进行性别肯定激素治疗的禁忌事项。
人类免疫缺陷病毒（HIV）在 TGD 人群中的患病率相对更高。最近的一项大型荟萃分析发现，全球女性倾向跨性别者感染 HIV 的比值比（OR 值）为 66，男性倾向跨性别者感染 HIV 的比值比（OR 值）为 6.8（Stutterheim et al., 2021）。PCP 拥有独特的机会来提供关键教育并实施预防策略，特别是在降低 TGD 群体的 HIV 负担方面。过去经历的歧视和恐跨现象导致了对医疗服务提供者的不信任，这影响了 HIV 的预防并干扰了这一人群与照护工作的联系（Sevelius et al., 2016）。污名、培训不足以及医疗机构内固有的权力体系，都会导致医务人员在为 TGD 提供照护时产生矛盾心理和不确定性（Poteat et al., 2013）。最后，在医疗保健环境中缺乏包容性和肯定性别的做法可能导致 TGD 人士在讨论敏感话题（如 HIV 诊断）时缺乏安全感，并出于恐惧而逃避照护（Bauer et al., 2014; Gibson et al., 2016; Seelman et al., 2017）。
医务人员应该意识到这一更广泛的背景，即许多 TGD 人群正在寻求使用性别肯定激素和 / 或 HIV 的暴露前药物预防 / 治疗（PrEP）的照护。关于同时接受性别肯定激素治疗和抗逆转录病毒疗法（用于治疗或药物预防）的安全性，可能存在种种误解。
目前仅有少量关于抗逆转录病毒（ART）与性别肯定激素治疗（GAHT）相互作用的研究。在多国 IPrEX 试验中，对跨性别女性和女性倾向跨性别者的亚组分析发现，在意向治疗分析中这一群体的有效性较差，尽管在依从处方坚持用药的跨性别参与者中，其有效性与顺性别男同性恋相似。这表明在这一人群中，接受和坚持暴露前预防（PrEP）仍具有挑战性。关于 GAHT 对替诺福韦二磷酸酯（Grant et al., 2020）的影响以及对联用替诺福韦二磷酸酯和恩曲他滨（Shieh et al., 2019）的影响展开了两项研究，研究发现虽然 ART 药物水平明显降低，但不太可能造成临床影响。总的来说，关于激素避孕药和抗逆转录病毒药物之间相互作用对 ART 的影响是令人放心的（Nanda et al., 2017）。由于雌二醇部分经由细胞色素 P450（CYP）3A4 和 1A2 酶代谢，因此可能与诱导或抑制这些通路的其它药物存在相互作用，这些药物例子有非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs），包括依非韦伦（EFV）和奈韦拉平（NVP）等（Badowski et al., 2021）。然而，大多数国家首选的一线 ART 方案使用整合酶抑制剂，此类药物与性别肯定激素药物的相互作用极小甚至没有，可以安全使用（Badowski, 2021; Department of Health and Human Services. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents, 2021）。如果担心存在潜在的相互作用，医务人员应根据需要监测血液激素水平。因此，应告知感染 HIV 并服用抗逆转录病毒药物的 TGD 人士，同时进行 GAHT 和抗逆转录病毒药物治疗是安全的。
声明 15.12
我们建议医务人员获得跨性别和多元性别人士的详细病史，包括过去和现在的激素使用、性腺手术状况以及传统骨质疏松症风险因素的存在，以评估骨质疏松症筛查的最佳年龄和必要性。支持性文本，请参见声明 15.13。
声明 15.13
我们建议医疗保健专家与跨性别和多元性别人士探讨骨骼健康问题方面的必要措施，包括积极参与负重锻炼、健康饮食，以及补充钙和维生素 D。
雌激素和睾酮均有助于骨骼的新陈代谢。性激素水平降低与老年骨质疏松风险的增加相关联（Almeida et al., 2017）。TGD 个体可能会接受影响骨健康的药物和 / 或手术干预，如性激素治疗、雄激素阻断和性腺切除。因此，为确定骨质疏松筛查的需求，须记录详细的医疗史，其中包括过去和现在的激素使用及性腺手术的情况。
几项观察性研究比较了成年 TGD 人士在性别肯定激素治疗前后以及相比顺性别对照组的骨密度（BMD）情况。
在激素干预开始前，低骨密度可能就存在。一项研究显示，跨性别女性的股骨颈、全髋和脊椎的平均面积 BMD 均低于同龄的顺性别男性对照组（Van Caenegem、Taes et al., 2013）。另一项研究发现，尚未开始青春期阻滞剂治疗的青少年 TGD 人士低 BMD 几率同样很高（Lee, Finlayson et al., 2020）。两项研究的作者都认为其原因可能是因为低运动量。
性腺切除后，如果停止激素干预或激素水平不理想，可能会加速骨质流失。在一项研究中，30％的接受性腺切除术的跨性别女性骨量较低，这与较低的 17-ß 雌二醇水平和 GAHT 的依从性相关联（Motta et al., 2020）。
研究显示，GAHT 对 BMD 具有积极影响，接受雌激素治疗的 TGD 的 BMD 有所改善。一项关于性激素对跨性别个体骨健康影响的系统综述和荟萃分析纳入了 2008～2015 年发表的 9 项关于跨性别女性的研究（n=392）和 8 项涉及跨性别男性的研究（n=247）。荟萃分析结果显示，与基线结果相比，跨性别女性腰椎 BMD 显著增加，但股骨颈 BMD 并非如此。而跨性别男性在服用睾酮后的 12 个月和 24 个月内，腰椎、股骨颈和全髋关节 BMD 均无显著变化（Singh-Ospina et al., 2017）。自此研究发表以来，欧洲性别不一致研究网络（ENIGI）进行了一项多中心前瞻性观察研究。该研究发布了在比利时、挪威、意大利和荷兰的 231 名跨性别女性和 199 名跨性别男性 GAHT 一年后 BMD 的测量结果（Wiepjes et al., 2017）。结果显示，在此期间，跨性别女性的腰椎、全髋关节和股骨颈 BMD 均有所提高，而跨性别男性的全髋关节 BMD 也有所增加。另一项研究显示，在 53 名跨性别男性和 53 名跨性别女性开始激素治疗的 12 个月内未报告出现骨折情况（Wierckx, van Caenegem et al., 2014）。没有研究表明，GAHT 应成为加强骨质疏松症筛查的指征。然而对于既往接受性腺切除术的个体，GAHT 的中断是进行此类筛查的一个考虑因素。
临床实践指南包括针对 TGD 个体的骨质疏松症筛查建议（Deutsch, 2016a; Hembree et al., 2017; Rosen et al., 2019）。对于 TGD 人群，国际临床骨密度测量学会（ISCD）和内分泌学会建议在开始使用激素之前考虑进行基线骨密度值筛查。而进一步的 BMD 筛查建议基于多个因素，包括出生时报告的性别，年龄，以及骨质疏松症的传统风险因素，如骨折史、高风险用药、与骨质流失相关的疾病，以及体重过低（Rosen et al., 2019）。具体而言，ISCD 指南规定，如果 TGD 个体在 GAHT 之前曾有过性腺切除手术史或降低内源性性腺激素水平的治疗史，性腺功能减退同时无 GAHT 计划，或存在已知的 BMD 测试指征，那么应该进行 BMD 检测（Rosen et al., 2019）。然而，这些建议的证据基础较为薄弱。
骨质疏松症的推荐筛查方法是腰椎、全髋关节和股骨颈的双能 X 线骨密度测量（DXA）（Kanis, 1994）。然而，在许多低收入和中等收入国家，不存在使用 DXA 测试 BMD 的条件；而常规的基于 DXA 的筛查只在包括美国在内的少数国家开展。
PCP 应该与 TGD 人群讨论如何优化骨健康，并提供有关营养和锻炼对维持骨健康重要性的信息。TGD 个体，尤其是骨质疏松症患者或有患病风险的人，应该被告知进行负重锻炼以及力量和抗阻力锻炼对减少骨质流失的好处（Benedetti et al., 2018）。营养对于骨健康至关重要。营养缺乏，包括钙摄入不足和缺乏维生素 D，会导致骨矿化度不足。补充维生素 D 和钙已被证明可以降低髋部和总骨折发生率（Weaver et al., 2016）。尽管此类讨论适用于所有人，但是对于 TGD 人群可能尤为重要，因为 TGD 人群普遍存在缺乏维生素 D 的现象（Motta et al., 2020; Van Caenegem, Taes et al., 2013）。
声明 15.14
作为一项性别肯定治疗或一种术前准备项目，我们建议医疗保健从业人士为跨性别和多元性别人士提供包括面部、身体和生殖器区域在内的脱毛服务的转介。
脱毛对于消除面部毛发（Marks et al., 2019）以及某些性别肯定手术（如阴道成形术、阴蒂释放术和阴茎成形术）的术前准备来说是必要的（Zhang et al., 2016）。对于任何需要和尿液接触（如用于再造尿道）或将被移至体内部份封闭腔内（如用于再造阴道）的皮肤区域都需要在术前进行永久性脱毛（Zhang et al., 2016）。用于性别肯定照护的脱毛技术包括电针脱毛（EHR）和激光脱毛（LHR）（Fernandez et al., 2013）。目前，EHR 是唯一获得美国食品和药物管理局批准的永久性脱毛方法，而 LHR 仅被批准用于永久性减少毛发（Thoreson et al., 2020）。
电针脱毛（EHR）需要使用电流和一个非常细的探针，依次手动插入每个毛囊（Martin et al., 2018）。此方法直接机械性地破坏毛发的供血，因此适用于任意发色和皮肤类型（Martin et al., 2018）。EHR 耗时且昂贵，因为需要单独处理每个毛囊，但可实现永久性的脱毛。在进行性别肯定手术之前需进行生殖器永久脱毛，这须由能进行此项脱毛的从业人员进行，因为该方法与面部和身体的脱毛方法不同。EHR 比 LHR 更痛苦，可能会出现红斑、结痂和肿胀等副作用（Harris et al., 2014）。深色皮肤的人还存在着炎症后色素沉着的风险（Richards & Meharg, 1995）。可以通过表面局部麻醉和冷敷来降低疼痛，且对 EHR 的耐受度在一定程度上会逐渐增加，许多人可以耐受更长时间的治疗（Richards & Meharg, 1995）。
激光脱毛（LHR）利用激光能量来破坏毛囊，适用于更大的面积的脱毛。其机制是光热解，即激光的光线选择性地瞄准毛发中的黑色素（Gao et al., 2018）。该能量被转化为热能，在皮肤内破坏产生毛发的毛囊，从而导致毛发不再生长。为了获得最佳效果，需要多个周期（通常需要间隔六周）的治疗，以便为毛发的生长周期留出时间（Zhang et al., 2016）。由于 LHR 的目标是黑色素，对于那些拥有灰色、金色或红色头发的人，其效果可能有限。
在使用 LHR 时，特别需要考虑深色皮肤个体（Fitzpatrick 皮肤类型 IV 至 VI）（Fayne et al., 2018）。表皮中更高的黑色素含量可能会与作为激光目标的毛囊中毛杆黑色素进行竞争。为了实现选择性热解，热量需要从毛杆扩散到毛囊干细胞，从而造成损伤。在较深色的皮肤类型中，激光没有到达毛杆中的目标黑色素，而是被表皮吸收后转化为热量。这可能导致临床效果较差，且热致不良反应（包括色素沉着不足或过度、水疱和结痂等）的比率更高（Fayne et al., 2018）。激光波长的选择是降低此风险的关键。建议使用较长的激光波长，以最大限度减少表皮黑色素对光的吸收，从而使得深色皮肤来访者获得最优的效果和最小的副作用（Zhang et al., 2016）。LHR 的副作用包括治疗后灼伤感、炎症、红肿、色素沉着和肿胀。闪光灯可能导致易感患者光敏性癫痫发作，因此须对患者进行风险筛查。在此过程中的疼痛和不适也可能是一个重大障碍，PCP 应准备为此开具表面或全身止痛药，如 EMLA（复方利多卡因 / 丙胺卡因）或低剂量阿片类药物。一些建议认为在最后一次脱毛后须等待 3 个月再进行生殖器性别肯定手术，以确保没有毛发再生（Zhang et al., 2016）。